急性有机磷杀虫药中毒的救护

第六节　急性有机磷杀虫药中毒的救护

有机磷杀虫药是目前我国广泛使用的一类高效杀虫剂。根据其毒件强弱分为四类：剧毒类，如甲拌磷（3911）、对硫磷（1605）、内吸磷（1059）；高毒类，氧化乐果、敌敌畏、甲基对硫磷；中度毒类，如乐果、敌百虫、乙硫磷；低毒类，如马拉硫磷等这些杀虫剂在生产中违章或防护不严、生活中误服误用、服毒自杀或投毒均可引起中毒。

一、病因与发病机制

（一）病因

有机磷杀虫药可通过皮肤、胃肠和呼吸道黏膜吸收引起中毒。职业性中毒见于生产、运输或使用过程中操作错误或防护不当；生活性中毒多见于自服或误服或误食被杀虫剂污染的蔬菜、水或食物等。急性中毒多见于生活性中毒，慢性中毒多为职业性中毒。

（二）毒物代谢

有机磷杀虫药吸收后迅速分布于全身各器官，主要在肝脏进行氧化和分解，氧化后产物毒性常增强，分解后毒性降低。代谢产物24小时内经尿排出，少量经肺脏、肠道排出，体内无蓄积。

（三）中毒机制

中毒机制主要是抑制体内胆碱酯酶的活性。正常情况下，胆碱能神经递质乙酰胆碱被胆碱酯酶水解而失活，有机磷酸酯的结构近似乙酰胆碱，进入人体后与胆碱酯酶迅速结合形成磷酰化胆碱酯酶，使其失去分解乙酰胆碱的能力，造成胆碱能神经的化学递质——乙酰胆碱过量蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样（M样）、烟碱样（N样）和中枢神经系统症状，严重者可昏迷死亡。

二、病情评估

（一）接触史

生产性中毒者，有明确的接触史；生活性中毒者，多为误食、误服或自服，均应详细询问病人或陪伴者，病人近来生活、工作情况情绪变化、现场有无药瓶或其他可疑物品。注意病人呕吐物、呼出气体有无大蒜臭味。

（二）躯体情况

1.M样表现　系乙酰胆碱蓄积，副交感神经节后纤维兴奋所致，出现腺体分泌亢进、平滑肌痉挛及血管功能抑制的表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、呼吸道分泌物增多，心动过缓、血压下降、心律失常，严重者可出现肺水肿。

2.N样表现　系乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积所致，表现为胸部压迫感，全身紧缩感，肌纤维颤动（常见于面部、胸部），甚至全身肌肉强直性痉挛。继而发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹。

3.中枢神经系统表现　可出现头晕、头痛、疲乏、共济失调、失眠或嗜睡、言语不清，烦躁不安、谵语，严重者抽搐及昏迷。

（三）中毒程度

临床上根据病情将急性中毒分为轻、中、重三度（表5－4）。

表5－4　有机磷中毒分度

（四）中毒的局部症状

敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，也可出现水泡。有机磷杀虫药接触眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。

（五）迟发症和并发症

1.迟发性神经病变　急性中毒病情消失后，经2～3周潜伏期出现症状，通常首先累及感觉神经，逐渐累及运动神经，主要累及四肢末端，下肢较上肢严重，并可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统表现。

2.中间综合征　发生在急性中毒症状缓解后迟发性神经病变发作前，一般在急性中毒后的24～96小时突然出现呼吸困难并进行性加重等以呼吸肌麻痹为主的表现，若不及时救治可迅速导致死亡。其发生与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经－肌肉接头处突触后功能有关。

3.中毒性肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭。

4.中毒“反跳”　乐果和马拉硫磷口服中毒者易出现中毒后“反跳”现象，表现为经急救症状好转后数日至1周突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。可能与在皮肤、毛发和胃肠道残留的有机磷杀虫药被重新吸收、解毒药减量过快或停用过早有关。

（六）实验室检查

1.全血胆碱酯酶活力测定　正常人全血胆碱酯酶的活力为100%，有机磷杀虫药中毒时该值下降至70%以下，是诊断有机磷杀虫药中毒的特异性指标，能反映中毒严重程度、判断疗效、估计预后，是临床上常用的检验诊断项目。

2.尿中有机磷杀虫药分解产物测定　对硫磷和甲基硫磷在体内氧化分解生成对硝基酚，敌百虫在体内生成三氯乙醇，均由尿排出，该测定有助诊断。

三、救护措施

救护原则为：彻底清除毒物，消除乙酰胆碱蓄积，恢复胆碱酯酶活力，严密监测病情，以防出现“反跳”。

（一）紧急复苏

迅速使病人脱离中毒环境，保持气道通畅并给氧。呼吸衰竭者给予机械辅助呼吸，心脏骤停者立即进行心肺复苏，建立静脉通道，脑水肿昏迷时，快速输注甘露醇并给予糖皮质激素等治疗。

（二）立即终止毒物接触，迅速清除未吸收毒物

1.皮肤污染中毒者，去除污染的衣服，用清水或肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发和甲缝等处，避免毒物再吸收。

2.眼部污染者，用生理盐水反复冲洗后，滴入抗生素眼药水或涂眼膏。

3.口服中毒者，应尽早于6小时内选用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠（敌百虫中毒禁用）或1：20000的高锰酸钾（对硫磷中毒时忌用）反复洗胃，直至洗出液清亮无味为止。并保留胃管24小时以上，以便反复洗胃。然后以硫酸钠20～40g溶于20ml水中口服或由胃管注入以导泻。下列情况需反复洗胃：①首次洗胃不彻底，呕吐物仍有农药味。②有机磷被大量吸收，血中重新弥散到胃液中。③胃黏膜皱襞内残留的毒物随胃蠕动而再次排入胃腔。

（三）应用特效解毒药

1.胆碱酯酶复能剂　如碘解磷定、氯解磷定、双复磷和双解磷。该类药物能分解磷酰化胆碱酯酶，恢复胆碱酯酶的活力，但中毒48～72小时后，磷酰化胆碱酯酶“老化”，胆碱酯酶复活药疗效降低，因此、应早期、足量使用，其足量指征是：肌颤消失和全血胆碱酯酶活力恢复至正常的50%～60%以上。

2.抗胆碱药　正确应用阿托品是抢救成功的极为重要的决定性因素。其能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经的M受体作用，能缓解M样症状，兴奋呼吸中枢，但不能恢复胆碱酯酶的活力，对N样症状及晚期呼吸肌麻痹无效。其应用原则为早期、足量、反复使用，直至阿托品化，并维持足够时间。达阿托品化后应逐渐减量，不能突然停药，以防病情反复。阿托品化表现为：瞳孔较前扩大不再缩小、心率增快、颜面潮红、口干、皮肤黏膜干燥、肺内湿性啰音消失。

轻度有机磷杀虫药中毒可单独应用胆碱酯酶复能剂；中、重度中毒应联合应用阿托品和胆碱酯酶复能剂，联用时应减少阿托品用量。

（四）对症治疗

有机磷杀虫药中毒主要死因是肺水肿、呼吸衰竭。对症治疗以维持正常呼吸功能为重点，保持呼吸道通畅，正确给氧及应用呼吸机辅助呼吸，肺水肿用阿托品，脑水肿用脱水剂和糖皮质激素、冬眠降温等，休克用升压药，危重病人可用输血治疗法，同时加强基础护理，尽量减少各种并发症发生。

（五）病情观察

有机磷杀虫药中毒病情变化快且易反复，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭等并发症而死亡，因此应密切观察病情变化，如生命体征、意识、瞳孔、面色、皮肤、心率、肺部情况，并注意是否有“反跳”现象的发生等。对于自杀患者更应注意观察，做好心理护理。