有机磷农药按其毒性大小，可以分为：①剧毒类，如甲拌磷（3911）、对硫磷（1605）、内吸磷（1059）、特普等。②高毒类，如敌敌畏、甲基对硫磷、甲基内吸磷等。③低毒类，如乐果、马拉硫磷、敌百虫等。可通过皮肤黏膜、呼吸道和消化道吸收导致中毒。
【病因和发病机制】 有机磷毒物进入体内后，迅速分布到全身各组织中，其中肝含量最高，其次为肾、肺、骨组织。主要在肝内氧化分解，绝大多数形成硝基酚，由尿中排出。
有机磷中的磷酸根能与胆碱酯酶活性部分结合，使胆碱酯酶失去活性，乙酰胆碱灭活障碍形成积聚，引起胆碱能神经过度兴奋，而后转入抑制状态，出现一系列毒蕈碱样和烟碱样症状和体征。
【临床表现】
1．一般表现 皮肤接触中毒者局部可有出汗、红斑、水疱、糜烂等表现，呼吸道吸入者可有流涕、胸闷、咳嗽、胸部紧压感，有哮鸣音及呼吸困难等。
2．毒蕈碱样症状 主要表现为腺体分泌亢进和平滑肌痉挛，可有呼吸道分泌物增加、双肺湿性啰音、汗腺、唾液腺分泌亢进、大汗淋漓及流涎等。由于平滑肌痉挛可出现呼吸困难、发绀、甚至呼吸衰竭，以及恶心、呕吐、腹痛、腹泻等表现，循环系统可有心率减慢，血压早期升高，晚期则下降。由于虹膜括约肌收缩而致双侧瞳孔缩小等。
3．烟碱样症状 早期出现小肌群（眼、舌、颜面）的肌颤，逐渐则发展为肌肉跳动、牙关紧闭、颈项强直、全身抽搐等，严重者晚期运动神经由兴奋转变为抑制，则出现肌力减退或麻痹，甚至出现呼吸肌麻痹或窒息。
4．中枢神经系统症状 可有头晕、头痛、忧郁、烦躁不安、言语不清、意识模糊、惊厥甚至昏迷。
5．迟发性神经精神症状 部分严重中毒的病人，经抢救好转后1～2周可出现四肢麻木、无力、感觉减退、双下肢麻痹，有的病人可出现癔症样发作或精神异常。
【辅助检查】 全血胆碱酯酶活性测定，活力低于70%。
【诊断和鉴别诊断】 诊断条件如下。
1．中毒史 有机磷农药的接触史或误服史；衣物、呕吐物、毛发或呼出气体中有特殊的大蒜臭味。
2．具有上述临床表现
3．实验室检查
（1）全血胆碱酯酶活性测定，活力低于70%时可以确定诊断。
（2）毒物鉴定，取呕吐物、胃残留物及其他分泌物做有机磷化合物鉴定。
4．有机磷中毒的分级 急性中毒时可分为轻、中、重度3级。
（1）轻度：有头晕、头痛、恶心、呕吐、流涎、多汗、视物模糊、乏力、肢体麻木、瞳孔轻度缩小或不缩小，血液胆碱酯酶活力下降到正常值的50%～70%。
（2）中度：除轻度中毒的症状外，常有呼吸困难，轻度意识障碍、肌束震颤、瞳孔中度缩小（1～2mm）、血液胆碱酯酶活力下降到正常值的30%～50%。
（3）重度：病人出现昏迷、抽搐、血压升高、体温升高、肺水肿、呼吸肌麻痹、瞳孔极度缩小、血液胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。
【治疗】
（一）一般治疗
经皮肤接触或呼吸道吸入中毒者，应迅速脱离中毒现场，脱除污染的衣物，用肥皂水或3%～5%碳酸氢钠彻底清洗污染的皮肤、毛发、指甲，再用温水冲洗干净。清洗液不可过热，以免皮肤血管扩张，加速毒物的吸收。敌百虫遇碱后变为毒性更大的敌敌畏，故敌百虫中毒时忌用碱性液冲洗，可用1∶5 000高锰酸钾溶液或清水冲洗。
口服中毒者立即催吐，尽早洗胃，即使中毒8～12h，也应给予洗胃，反复清洗直至洗出液无有机磷的气味为止。洗胃液一般采用20%碳酸氢钠、淡盐水或清水。敌百虫中毒时不可用碳酸氢钠。洗胃后灌入50%硫酸镁或硫酸钠60～100ml，忌用油类导泻剂。可口服10～20g药用炭，以吸附肠道内残留的农药。
（二）解毒药物的应用
1．阿托品 阿托品能阻断M胆碱受体，故能迅速减轻或消除恶心、呕吐、呼吸困难、流涎、大小便失禁、腹痛、腹泻、出汗、心率减慢等症状。还能部分解除中枢神经系统中毒症状，兴奋呼吸中枢，使昏迷病人苏醒。此外，大剂量阿托品还能阻断神经节上N1胆碱受体。但阿托品不能阻断运动终板上N2胆碱受体，故对中毒引起的肌肉震颤无效。使用阿托品的原则是早期、足量、反复、持续和快速阿托品化。
（1）早期用药：即诊断一经确立应立即用药，不必等待洗胃完毕或静脉通路开放以后，可首先肌内注射或皮下注射。若诊断可疑时，可先静脉注射2mg，观察用药后反应，若非有机磷中毒，则表现为明显的瞳孔散大、心率加快、面红等反应，而有机磷中毒者则反应不大。非有机磷中毒者每隔5～10min静脉注射阿托品2mg，3次后即可能出现狂躁不安等中毒症状，故使用阿托品本身就有鉴别诊断意义。
（2）足量用药：是指所用剂量能迅速实现阿托品化，又不会导致中毒。阿托品化的指标是：瞳孔较前散大、口干及皮肤干燥、颜面绯红、肺部啰音消失及心率加快，病情好转，意识障碍减轻或苏醒。而阿托品中毒则表现为瞳孔散大、颜面绯红、皮肤干燥、神志模糊、狂躁不安、抽搐、心动过速和尿潴留等，严重者昏迷不醒，并引起呼吸中枢衰竭而死亡。在实际抢救过程中，有时很难区分是阿托品化还是阿托品中毒，二者并无明确的界限。一般说来，明显的狂躁不安、抽搐、显著的心动过速，可能是阿托品中毒的表现。凡使用阿托品过程中，肺部啰音未消失或复现，应加量或重新阿托品化。在使用阿托品过程中，瞳孔、心率及皮肤改变有时不能完全反映出阿托品用量是否充足，例如个别病人每5～10min静脉注射阿托品20～30mg，甚至50mg，但心率一直在100／min以下，瞳孔散大不明显，皮肤亦无潮红，在这种情况下改用东莨菪碱，有时可收到显著疗效。
抢救有机磷农药中毒时阿托品常用剂量，见表11－1。
表11－1 抢救有机磷农药中毒时阿托品的常用剂量
阿托品化后渐减量，并延长给药间隔时间
在具体使用药物时应注意以下几点：①即使严重有机磷中毒，一次静脉注射阿托品剂量也不宜超过20mg，若用至1次20mg仍无效果时，可加用东莨菪碱。②为避免连续推注药物的操作过程，可将预计剂量的阿托品加入液体中静脉滴注，在静脉滴注过程中应严密观察治疗反应，及时调整滴速或剂量。③大剂量使用阿托品时，应选用5mg／ml的制剂，以防向体内注入过多的水溶液，引起溶血或低渗等。
（3）反复持续用药：是指阿托品化后仍要继续用药以维持疗效。在达到预期治疗效果后，可行逐渐减量。在减量过程中，只要是清醒者再度昏迷，肺部重新出现啰音或皮肤重新出汗，均提示减量过快，剂量不足，应立即恢复到原剂量或重新阿托品化。
（4）停药：停用阿托品不能过急，特别是慢性中毒或皮肤中毒者，因胆碱酯酶（chE）严重老化，过早停药易致病人死亡。一般急性严重中毒者，用药常在10d以上，慢性中毒者用药在20d以上，因chE完全恢复需20～30d。逐渐停药过程中可由静注改为肌内注射，再改为口服，然后停药。
注意事项：①急性有机磷中毒有2个死亡高峰，第1个高峰在中毒后24h以内，第2个高峰在中毒后2～7d。对第2个高峰尤应密切观察。②第2个死亡高峰常与“反跳”有关。反跳表现为胸闷、气促、瞳孔大而复小，出现多汗、腹痛、血压升高，清醒者又进入昏迷。此时应再度阿托品化，否则病人会很快发生肺水肿、昏迷、呼吸衰竭而死亡。③阿托品用量个体差异很大，用药过程中应根据治疗反应及时调整剂量。阿托品用量过大引起中毒时，可用新斯的明拮抗治疗。
山莨菪碱（654－2）的作用与阿托品相似，但作用较弱，不良反应少，也可用于有机磷中毒的治疗。
2．胆碱酯酶复活药 临床常用的复活剂如下。
（1）碘解磷定（PAM）和氯磷定：两药均能迅速恢复胆碱酯酶的活力而减轻有机磷中毒的烟碱样毒性作用，而对毒蕈样作用和中枢神经系统中毒症状疗效较差，故应与阿托品联合应用。两药疗效相同可任选1种。碘解磷定对内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、特普、甲胺磷、甲拌磷（3911）、乙硫磷、对氧磷、依皮恩等急性中毒有良好的解毒效果，对敌敌畏、敌百虫、乐果、马拉硫磷、八甲磷等急性中毒效果较差，对二嗪农和谷硫磷有增加毒性的作用。常用量：轻度中毒0．4g稀释至20ml静脉注射，必要时2h可重复1次；中、重度中毒0．8～1．2g稀释至20ml静脉注射，然后每小时0．4g静脉滴注，24h总量不超过16g。氯磷定对内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、敌敌畏、敌百虫、苏化203、甲拌磷（3911）等有机磷中毒效果较好。常用量：轻度中毒0．25～0．5g肌内注射，必要时2～4h重复1次；中度中毒0．5～0．75g肌内注射，然后每小时0．25g静脉滴注，至症状好转；重度中毒1g稀释到20ml静脉注射，0．5～1h无效可重复一次，然后每小时0．25～0．5g静脉滴注，24h总量不超过10g。中毒超过48～72h后，该药无效。
（2）双解磷（TMB4）：对胆碱酯酶的活化作用比解磷定强3．5～6倍，并兼有阿托品样及箭毒样作用，能缓解毒蕈碱样和烟碱样症状，但本药不易透过血－脑屏障，毒性较大，故临床应用较少。
（3）双复磷（Dmo4）：作用较碘解磷定和氯磷定强而持久，能迅速恢复红细胞胆碱酯酶活性，对中枢神经系统的症状有明显缓解作用，对毒蕈碱样和烟碱样症状均有效，但本药不良反应大，剂量过大易引起神经肌肉传导障碍、心室纤颤，对肝有损伤，故使用较少。
（三）血液净化疗法
可选用血液灌流、血液透析灌流及血浆交换等方法治疗，也可以采用换血疗法。
（四）对症治疗
1．输血、输液，维持水、电解质和酸碱平衡，输液不宜过多，速度不宜过快，以免诱发或加重肺水肿。
2．维持呼吸功能，及时吸痰，保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，有机磷中毒可抑制呼吸中枢或引起呼吸肌麻痹，或引起肺水肿、脑水肿，均可导致呼吸衰竭，故应根据具体情况给予相应的处理。
3．脑水肿、休克、心脏停搏等并发症的抢救参见有关章节。
4．有烦躁、抽搐者，可注射安定，或用10%水合氯醛15～30ml灌肠，用药前应观察呼吸情况，有呼吸困难者慎用。
5．控制感染，对危重病人应及早应用抗生素以预防和控制感染。
6．警惕病情反复，病情较重者可因解毒药用量不足或毒物继续吸收而在治疗好转后3～5d再度复发，出现肺水肿、昏迷、呼吸停止以及室颤而死亡，故经治疗好转的病人，仍应密切观察瞳孔、呼吸、血压、心率及肺部啰音的变化，观察3～5d，如有反复再行治疗。
7．其他治疗，中枢性高热者，可用物理降温，选用促进脑细胞功能恢复的药物。
（五）慢性有机磷中毒的治疗
长期接触有机磷者若出现血液胆碱酯酶活力下降到正常值50%以下，或者出现症状者，应立即停止接触，采取下列治疗措施。
1．阿托品 0．3～0．6g，3／d口服。
2．氯磷定 停止接触毒物后，尽早注射，每次0．25～0．5g，共2～3次。
3．出现精神症状 肝、肾功能损害或周围神经炎者，应积极对症治疗。
【转院要求】
1．对有大量有机磷农药中毒、需要血液净化治疗的病人，需要尽早转上级医院治疗。
2．发生多脏器功能受损的有机磷中毒病人，需要尽快转上级医院诊治。
【预防及病人教育】 对日常生活工作中接触有机磷农药的人员讲解预防有机磷农药中毒的防护措施，若接触有机磷农药出现不适感，应尽早到医院就诊。
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