流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎双球菌引起的急性呼吸道传染病。主要由飞沫通过空气传播，脑脊液呈化脓性改变。临床主要特点为发热、头痛、喷射状呕吐、皮肤黏膜瘀斑、瘀点及脑膜刺激征。常于发病后6～24h死亡。部分严重者病后可遗留耳聋、失明、偏瘫、智力及精神异常等后遗症。
【诊断提示】
1．诊断要点
（1）流行病学：流脑带菌者和病人是唯一的传染源。潜伏期和急性期都有传染性。病原体随鼻咽部分泌物在咳嗽、喷嚏时排出，经空气飞沫传播。人群对本病普遍易感，多见于儿童，冬春季节发病较多，自11月份至次年2月份上升，3～4月份达高峰。
（2）潜伏期：1～7d，一般为2～3d。流脑初期症状类似上呼吸道感染，1～2d后病情加剧，出现脑膜炎症状。
（3）症状与体征：临床表现轻重不一，一般分3种临床类型，即普通型、暴发型、慢性败血症型。
①普通型：普通型分为三期。上呼吸道感染期，表现为低热、咽痛、鼻塞、鼻咽部分泌物增多。1～2d后进入败血症期，病人突然出现恶寒、寒战、高热、头痛、呕吐、全身酸痛、神志淡漠或烦躁等毒血症症状，70%病人有出血性皮疹。1～2d后进入脑膜炎期，败血症期症状仍然存在，中枢神经系统症状加重。病人因颅内压增高而头痛欲裂、呕吐频繁、血压增高而脉搏减慢，脑膜刺激症阳性。三期不易区分，病情轻重不一。
②暴发型：多见于儿童，起病急，病情重笃，常在24h内危及生命。按临床特点可分为三型。a．败血症休克型：以突发寒战、高热、面色发白、四肢发凉、头痛、呕吐，迅速出现精神极度委靡、意识障碍。短期内出现广泛皮肤瘀点瘀斑，迅速增多而融合成片或坏死。循环衰竭为本型特点，休克早期血管普遍收缩。多无脑膜刺激征，脑脊液多澄清。血培养多阳性。瘀点涂片可发现革兰阴性双球菌。常死于呼吸循环衰竭。b．脑膜脑炎型：以脑实质损害为突出临床表现。剧烈头痛、频繁呕吐、反复持续惊厥、迅速陷入昏迷。瞳孔改变，呼吸衰竭或呼吸突然停止。c．混合型：病死率最高，常同时或先后出现败血症休克型和脑膜脑炎型的表现。
③慢性败血症型：以病程迁延，反复发作为特征，常见成年人。有间歇性畏寒、发热、关节疼痛。每次发作历时约12h后缓解，每隔1～4d后再次发作，每次发作时皮疹成批出现。病程可迁延数月。
（4）辅助检查
①血象：发病1～2d白细胞总数明显增高，一般为（10～20）×109／L，高者可达40× 109／L或以上，中性粒细胞占80%～90%，也有白细胞总数不增高者，甚至降低，多属重症，预后较差应引起注意。血小板在暴发型时常显著减少，常在（80～90）×109／L以下，有DIC者呈进行性减少。
②脑脊液：脑脊液呈现典型的化脓性改变，压力增高，外观浑浊，白细胞常在0．1× 109／L以上，多核细胞在80%～90%；蛋白显著增高，糖明显降低，氯化物也降低。早期脑脊液改变不明显，必要时4～8h后复查。
③细菌学检查：瘀点或脑脊液涂片可见革兰阴性双球菌。血培养、脑脊液培养，要在用抗生素之前取血样，可提高阳性率。培养阳性时，要做药物敏感试验。此外，鼻咽拭子也可做培养。
④免疫学试验：特异性抗原检测，用特异性抗体检测血、脑脊液中脑膜炎球菌特异性抗原，是早期快速诊断方法，一般在病程3d内检查。特异性抗体检测，用病人早期和恢复期血清，检测特异性抗体，病程中升高4倍有诊断价值。
2．鉴别诊断
（1）其他化脓性脑膜炎：病原菌多为肺炎双球菌、流感杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等所致化脓性脑膜炎，常有原发病灶存在，皮肤瘀点、瘀斑少见，脑脊液或血液细菌学检查可以确诊。
（2）结核性脑膜炎：常缓慢起病，多有结核病接触史和结核病灶。以低热、头痛为主要症状，其后有颅内压增高的表现，脑脊液外观呈毛玻璃样，可有薄膜形成，脑脊液涂片有抗酸杆菌，培养及动物接种可找到结核杆菌。
（3）流行性乙型脑炎：皮肤无瘀点。脑脊液多为清亮，白细胞数很少超过0．5×109／L，以单核细胞为主。糖和氯化物正常，细菌阴性。血清乙脑IgG抗体阳性，有助诊断。
（4）虚性脑膜炎：败血症、伤寒、肺炎、恶性疟疾、斑疹伤寒等严重全身性感染常有严重毒血症而发生脑膜刺激征。但脑脊液检查除压力增高外，一般正常。以上各病均有其独特的症状、体征和实验检查，可与本病相鉴别。
（5）流行性出血热：病人以青壮年为主，病前1个月内常有疫区野外作业史。有酒醉貌，结合膜充血、水肿，周围血出现异常淋巴细胞，尿常规有大量蛋白与红细胞、白细胞。随着体温下降，病人病情加重，可进入休克期和少尿期，此时出血现象加重，肾功能明显受损。脑膜刺激征不明显，脑脊液检查亦阴性。血中特异性抗体检查可以确诊。
（6）中毒性菌痢：主要见于儿童，发病以夏秋季为多。短期内有高热、惊厥、昏迷、休克、呼吸衰竭等症状，但无瘀点，脑脊液检查正常。确诊依靠粪便培养。
【治疗提示】
1．紧急处置 流脑病情进展快，入院后要及时建立并保留静脉输液通道，适量输入液体，使每日尿量在1000ml以上。必要时给予吸氧、物理降温、镇静镇痛，抗休克，补充血容量。心功能不全酌情选用洋地黄、酚妥拉明。脑水肿应用20%甘露醇，每次5ml／kg，每4～6h1次，加用呋塞米及皮质激素，酸中毒用碳酸氢钠纠正等。
2．抗生素的应用 首选青霉素、氨苄西林、头孢曲松钠。还可选用磺胺嘧啶、头孢噻肟、头孢唑肟等。
（1）青霉素大剂量注射有效杀菌浓度：640万～800万U，2／d，静脉滴注。
（2）磺胺嘧啶，成年人首剂2～3g，3～4／d，静脉滴注，连续用2d，同时服等量碳酸氢钠。此后1．0g，每6～8h1次，口服。
（3）头孢曲松钠1．0～2．0g／d，静脉滴注。
3．暴发性流脑
（1）DIC治疗：早期应用肝素钠每次0．5mg／kg，首次可加入10%葡萄糖溶液20ml，静脉推注，以后改静脉滴注，每4～6h1次。若后期出现纤溶现象，加用6－氨基己酸等纤溶酶抑制药。
（2）激素治疗：严重毒血症、有大量瘀斑、休克者及脑膜脑炎患者，用氢化可的松200～400mg／d，或地塞米松10～20mg／d，静脉滴注，休克纠正后，即可停药。
【首诊处置医嘱】
1．普通型
（1）按传染病护理常规护理，呼吸道隔离。
（2）一级护理。
（3）呼吸道隔离。
（4）传染病报告。
（5）流质或半流质或鼻饲饮食。
（6）病重通知。
（7）吸氧（必要时）。
（8）青霉素皮试，立即。
（9）抽血查血常规，钾、钠、氯化物，肾功能，血培养＋药敏。
（10）脑脊液常规、生化、细菌培养＋药敏。
（11）瘀点涂片找脑膜炎球菌。
（12）复合维生素B2片，3／d。
（13）维生素C0．2g，3／d。
（14）10%氯化钾10ml，3／d。
（15）碳酸氢钠2．0g，3／d。
（16）10%葡萄糖溶液500ml＋磺胺嘧啶1．5～2．0g，静脉滴注，4／d。
（17）10%葡萄糖溶液100ml＋青霉素640万U，静脉滴注，2／d。
2．暴发休克型
（1）传染病护理常规隔离护理（建立特别护理记录单）。
（2）一级护理。
（3）流质饮食。
（4）呼吸道隔离。
（5）传染病报告。
（6）平卧位。
（7）记24h出入量。
（8）青霉素皮试，立即。
（9）抽血查血常规，钾、钠、氯化物，CO2结合力，肾功能，血培养＋药敏，血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原和FDP测定。
（10）脑脊液常规、生化、细菌培养＋药敏。
（11）瘀点涂片找脑膜炎球菌。
（12）持续低流量吸氧。
（13）留置导尿。
（14）膀胱冲洗，2／d。
（15）500ml右旋糖酐40，静脉滴注，立即。
（16）0．9%氯化钠注射液500～1000ml，静脉滴注（快）。
（17）5%碳酸氢钠250ml，静脉滴注（快）。
（18）10%葡萄糖溶液250ml＋氢化可的松200～400mg，静脉滴注。
（19）10%葡萄糖溶液20ml＋肝素钠0．5万U，静脉注射。
（20）10%葡萄糖溶液100ml＋青霉素800万U，静脉滴注，2／d。
（21）测血压、脉搏、呼吸、神志，每1～2h1次。
（李秀美）
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
