有视网膜裂孔能做icl晶体移植吗

视网膜脱离是白内障摘除手术后的严重并发症之一。由于瞳孔不易散大、晶体囊膜残留、后囊膜增殖以及人工晶体的反光、像差等因素，致使眼底检查及手术均较困难，手术成功率较低，具有临床特殊性。下面分别叙述无晶体眼视网膜脱离和人工晶体眼视网膜脱离。

无晶体眼视网膜脱离

国外文献报道白内障术后无晶体眼视网膜脱离的发生率约0．4%～0．5%，占原发性视网膜脱离的7%～40%，国内资料为1．53%～3．35%，较国外文献低，可能与白内障手术适应证的选择有关，既往我国白内障待成熟后方施行手术。在白内障类型上，在无晶体视网膜脱离中，老年性白内障占77．6%，这是由于老年性白内障最为常见。

（一）临床特点

1．无晶体视网膜脱离，男性多于女性，男女之比约为3∶1。一般属先天性白内障者视网膜脱离的发病年龄小于38岁，老年性白内障者多发生在60岁以后。

2．无晶体视网膜脱离大多数发生在行白内障手术1年或数年之后，老年性白内障平均发生在术后3．8±4．8年，先天性白内障平均发生在术后22．6±8．9年，老年性白内障中明显早于先天性白内障。这是由于老年性白内障多有玻璃体变性容易发生视网膜脱离。先天性白内障常伴有年龄小、弱视的特点，不易早期发现。而有牵引性裂孔者视网膜脱离发生较早，平均发生于术后2．5年，裂孔不明者间隔时间可长达7年。

3．裂孔情况。裂孔好发于极周边部，胡伟芳等（1987年）报道57%的裂孔位于锯齿缘部，上方裂孔发现率高与上方的虹膜切除有关。裂孔形态可为圆形、马蹄形、锯齿缘离断，大部分为小裂孔，常合并玻璃体索条牵拉。裂孔检出率低于有晶体眼视网膜脱离，两者比较，其未检出率分别为6．5%和2．2%，具有统计学意义。国内其他报道无晶体眼视网膜脱离裂孔的未检出率为13%～47%。此与无晶状体眼瞳孔不易散大、后发障、玻璃体及角膜浑浊有关。

4．视网膜脱离范围无晶体眼视网膜脱离较有晶体者脱离范围广泛，全脱离所占比例大，无晶体眼中其全脱离发生率为36%～55%，有晶体眼约占26%。这与无晶体眼存在明显的玻璃体、视网膜牵拉有关。裂孔一旦形成，视网膜脱离易迅速扩展至整个眼底。此外，全脱离还与无晶体眼的视力较低有关，容易被忽视，并且眼底检查困难，易漏诊、误诊而延误诊断。

5．玻璃体改变和眼前节合并症是无晶体眼视网膜脱离的又一重要特征，主要表现有前部玻璃体与角膜、巩膜切口粘连，并与角膜接触，有明显的纤维增生，尤其自切口至视网膜存在着索条收缩。角膜多有浑浊或水肿，虹膜前、后粘连，瞳孔上移、变形，瞳孔区残留浑浊增厚的晶体囊和皮质。

（二）发病机制

无晶体眼视网膜脱离的发生与多种因素有关，在白内障手术时玻璃体外溢是其中一个极其重要的因素。文献报道在无晶体眼视网膜脱离中，65%的病例术中存在玻璃体外溢。与摘除方式有关。晶体摘除后眼内容减少，虹膜、晶体隔的作用减弱或消失，尤其是囊内摘除时，迅速导致玻璃体后脱离，玻璃体与视网膜之间的灶状附着受到极大的牵引是无晶体眼视网膜脱离的另一发病因素。组织学证实，部分晶体小带附着在锯齿缘部视网膜上，在行囊内摘出断带中牵拉该处视网膜，发生血管渗出及出血。而囊外摘出时玻璃体基底部和晶体小带未受影响，因此囊内摘出视网膜脱离发生率远较囊外摘出高。

高度近视同样是无晶体眼视网膜脱离的危险因素。Hyams等报道其中30%～60%合并高度近视，我国报道近视达70%，而高度近视占27%～40%。

人工晶体眼视网膜脱离

（一）临床特征

1．患病率　人工晶体眼视网膜脱离与无晶体眼视网膜脱离的致病因素大致相同，在视网膜脱离的发生率方面也无大差别，甚至低于无晶体眼的发生率。另外其发生率还与白内障摘出的手术方式（囊内摘出、囊外摘出、超声乳化）、植入的人工晶体类型（前房型、后房型、虹膜固定型）以及后囊膜是否完整有关。在不同类型人工晶体中，由于后房型人工晶体植入术后，视网膜脱离的发生率明显低于前房型及虹膜固定型。后房型人工晶体较前房型及虹膜固定型减少了晶体震颤和玻璃体颤动。

2．发病时间　人工晶体眼视网膜脱离的发病时间明显早于无晶体眼，50%以上发生在术后1年内。由于发病时间常带有很大的主观性，因此患者的敏感性与术后视功能的程度直接相关，人工晶体眼较无晶体眼有更好的视功能，所以容易早期发现。

3．裂孔发现率　由于人工晶体眼存在晶体反光及像差，前后表面纤维膜增殖，以及后囊膜浑浊等因素，常致眼底检查特别是周边眼底检查非常困难，因此裂孔发现率明显低于无晶体眼和一般视网膜脱离眼。

4．眼底表现　与无晶体眼相似，人工晶体眼视网膜裂孔也是以小的、多发的、马蹄形裂孔多见，且大多位于锯齿缘部，上方象限高发，尤以颞上象限最常见。视网膜脱离范围较广泛，全脱离的比例高。与无晶体眼比较，更易发生增殖性玻璃体视网膜病变，这与人工晶体植入术增加了眼内操作及人工晶体在眼内的刺激有关。

（二）发病机制

与无晶体眼类似，除此之外，与晶体后囊膜破裂及人工晶体术后炎症反应有关。

1．后囊膜破裂增加视网膜脱离发生的危险性。包括术中及术后二次后囊膜切开（Nd：YAG激光），Coonan报道后囊膜完整的视网膜脱离的发生率为0．8%，后囊膜切开的发生率为2．75%。同样，Chambless报道保持后囊膜完整的2863例中，视网膜脱离的发生率为0，而囊膜破裂的184例中发生率为2%。说明后囊膜完整与否，其发生率有明显差异。尽管没有玻璃体外溢。有学者认为，其发病机制玻璃体内透明质酸的丢失是导致玻璃体结构不稳定以及脱离的原因。

2．人工晶体植入时眼内操作的反应以及人工晶体袢对睫状体刺激所引起的炎症，致基底部玻璃体增殖收缩是视网膜脱离的可能因素。

无晶体或人工晶体眼视网膜脱离手术治疗

由于无晶体或人工晶体睫孔不易散大，残留囊膜的遮挡使裂孔的检出率低，术中眼底观察困难。因此，其视网膜解剖复位率较有晶体眼为低。分别为82．6%和92．3%。

（一）术式选择及操作

1．膜性白内障的处理　应在行视网膜脱离手术的同时先行晶体囊膜、虹膜切除术，可以有效地解决瞳孔区的透明度。方法：于内外直肌的上缘距角膜3．5mm处做巩膜切口，分别以眼内膜剪和膜镊进行瞳孔区膜切除。此法简便易行、损伤小，而且切口小，不影响视网膜脱离手术的进行。在人工晶体眼切除增厚的后囊膜时，操作要轻巧，切除范围不宜过大，并应防止人工晶体脱位。

2．巩膜环扎术　非PVR及轻度PVR的无晶体或人工晶体眼视网膜脱离，手术方法同一般孔源性视网膜脱离。然而，尽管是局部视网膜脱离。由于白内障摘出后眼内容减少，或曾发生玻璃体外溢，导致玻璃体视网膜牵拉；而且锯齿缘部裂孔较多、裂孔发现率低及全脱离多，所以应行巩膜环扎。环扎能有效地缩小玻璃体腔，减少或消除玻璃体视网膜牵拉。封闭不易发现的周边部小孔，方法同前。需要强调的有2点：①术中使用间接立体眼底镜、配合巩膜压陷进行充分的眼底检查十分重要。由于照明度强、可视范围大，压迫巩膜下，使包括锯齿缘的全部视网膜和睫状体平部上皮均在手术野内，明显地提高裂孔的发现率。②未发现裂孔者应避免广泛视网膜冷冻。冷冻可使色素上皮细胞释放、游离，所以广泛的视网膜冷冻促使术后膜形成，导致术后PVR迅速发展，最终手术失败。而通过环扎松解牵引可使周边部裂孔闭合。因此，盲目的冷冻是不可取的。

3．玻璃体切除术　适于合并严重PVR的无晶体或人工晶体眼视网膜脱离。方法基本同前，其重点如下：①由于视网膜脱离的前部玻璃体变性明显，而且裂孔多位于锯齿缘部，所以前玻璃体及基底部玻璃体的彻底切除对于松解牵引是重要的。在有人工晶体眼作巩膜压陷时，动作应轻缓，防止晶体脱位，特别是在人工晶体植入时间较短尚未发生牢固粘连，此时发生脱位的可能性较大。②注意裂孔的查找。③人工晶体是否取出，在剪除部分浑浊的后囊膜后，眼底的清晰度得到改善者可能不需要取出人工晶体；但若仍妨碍周边眼底的操作及封闭周边裂孔时可将其取出。方法：于颞侧作角、巩膜缘切口，由于人工晶体袢与周围组织一般均存在粘连，直接取出可能引起组织损伤。如果粘连较轻，人工晶体存在一定活动度时，可按逆时针方向旋转人工晶体，使人工晶体袢脱离其粘连的通道后取出。如果粘连牢固，可行断袢式取人工晶体。④人工晶体脱位的处理。原则上应在视网膜复位进行晶体缝线复位。以避免人工晶体的反光及像差对视网膜、玻璃体手术操作的影响。⑤后囊膜不完整者，注意防止眼内填充物进入前房，一旦硅油或气体进入前房则很难返回后房。必要时可于前房内注入甲基纤维素进行预防和处理。

（二）预后及影响因素

无晶体眼及人工晶体眼视网膜脱离的预后无明显区别，一般均可获得80%（83%～98%）以上较好的解剖复位率。46%～56%可达到＞20／40的视力，与手术效果有关的因素有：裂孔的发现率、手术方式、人工晶体类型、前及后PVR程度。视力预后与黄斑是否受累有关。

1．与裂孔的关系　如前所述，裂孔的封闭是手术成功的关键。尽管在无晶体眼中以小裂孔、周边部裂孔多见，通过巩膜环扎可以封闭未发现的裂孔；然而裂孔的有无在治愈率上仍存在明显差异。文献报道，未查见裂孔的治愈率为8%，有明确裂孔者为89%，两者差异有非常显著性（P＜0．005）。

2．与人工晶体类型的关系　前房型人工晶体眼的治愈率明显低于后房型及虹膜固定型。前房型者1次手术复位率仅为68．5%，再次复位率方达到83．1%，而后房型者为94．7%。其原因与型的病例选择有关，即前房型为不适宜其他2种类型人工晶体的复杂病例。同时与AC型倾向于合并葡萄膜炎有关。

3．与广泛冷冻有关　因未检出裂孔而行广泛冷冻，致术后PVR发展，是手术失败的重要原因。尤其在已有PVR的眼中冷冻更倾向于增殖。文献报道，在非PVR眼中，因广泛冷冻，其失败率42．9%，而在有PVR眼中，则高达70%～86%。

4．视力预后与黄斑是否受累有关　术前黄斑未脱离者，96%术后获得＞20／40的视力，而术前黄斑脱离者，只有75%达到同样的视力。由于人工晶体眼黄斑部脱离的发生率高于无晶体眼，所以，尽管它们在解剖复位上无差异，然而在视力结果上前者较后者要差。

（三）并发症

1．人工晶体脱位与半脱位：多发生在视网膜脱离手术距白内障术后半年以内，晶体袢尚未与周围组织形成牢固粘连。视网膜脱离复位手术操作可引起人工晶体脱位。

2．角膜水肿、葡萄膜炎。

3．填充物进入前房导致继发性青光眼。