玻璃体混浊而且视网膜裂孔

第八节　视网膜脱离

【概述】

视网膜脱离是一种较严重的，较常见的致盲性眼病。视网膜脱离是视网膜神经上皮层与色素上皮层的分离。视网膜脱离后得不到脉络膜的血液供应，色素上皮易游离、萎缩，如不及时复原，视力将不易恢复。视网膜脱离可以分为裂孔性（原发性）视网膜脱离、牵拉性视网膜脱离及渗出性视网膜脱离。裂孔性视网膜脱离多见于40～70岁的人，多数有高度近视。近几年，年轻人患视网膜脱离呈上升趋势。

【临床表现】

1．症状

（1）中心视力损害　因视网膜脱离的部位及范围而异。后极部脱离时视力突然显著下降，周边部脱离初时对中心视力无影响或影响甚小。

（2）视物变形　视网膜脱离波及后极部时，可出现视物变形、变小等症状。

（3）飞蚊症　见于多种原因引起的玻璃体浑浊。当飞蚊症突然加重时，应注意是否为视网膜脱离的前驱症状。

（4）闪光感　是视网膜脱离最重要的症状，可为脱离的先兆，玻璃体变性与视网膜有病理性粘连者，在眼球转动玻璃体牵引激惹视细胞而产生闪光感。如闪光感持续存在并固定于视野中的某一部位时，应警惕视网膜脱离于近期内发生。

（5）黑影遮挡感　周边部视网膜脱离，患者可以感到病变对侧相应部位的黑影遮挡，但颞侧视网膜脱离时，其鼻侧视野缺损恰好在双眼视野范围内，有时不为患者所觉察，在视野检查时始被发现。

2．眼压　早期视网膜脱离面积不大者，眼压正常或偏低，随脱离范围扩大而下降，超过一个象限者，眼压显著降低，甚至不能用眼压计测到。

3．玻璃体浑浊和液化　裂隙灯光切面检查，玻璃体脱离处界面呈不均匀的纱幕样浑浊。后脱离时，在脱离的玻璃体后界面，可见一灰白色环形玻璃体后界面裂孔。此环形浑浊为玻璃体与视盘周缘粘连处撕裂脱离而成。历时较久呈半月形或不规则形，亦可聚缩成一个不透明团块。

4．直接检眼镜下所见　视网膜脱离而呈波浪状、隆起，随眼球转动而波状飘动。新鲜的脱离神经上皮层及其下积液透明，可透见色素上皮层下黄红色或淡红色脉络膜色泽，但看不清脉络膜纹理。爬行起伏于脱离面的视网膜血管呈暗红色线条，不易分清动静脉。如果脱离时间较长，神经上皮层呈半透明的石蜡纸样。脱离的动静脉可以辨别。更长期的陈旧性脱离，神经上皮层下积液，亦因脉络膜渗出反应，纤维蛋白增多，呈浅棕色黏稠液，神经上皮层后面有黄白色点状沉着物。裂孔往往见于视网膜脱离处，1个至数个，呈圆形、马蹄形，大小不一，呈橘红色。眼底颞上方是裂孔的好发部位。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断　根据上述临床所见，诊断并非十分困难，但周边部范围较小的浅脱离，往往易发生漏诊，尤其是极周边部的脱离，直接检眼镜无法查到，必须用双眼间接检眼镜或三面镜加巩膜压迫反复仔细检查后才能确定。对于因白内障、角膜浑浊等原因无法详查眼底的患者，可通过眼科B超检查确定有无视网膜脱离。

2．鉴别诊断

（1）视网膜劈裂症　变性性视网膜劈裂症位于下方周边眼底，呈半球形隆起，内壁菲薄透明。外壁缘附近可以色素沉着。如果其内外壁均有破裂，成为真性裂孔而发生裂孔性视网膜脱离。先天性视网膜劈裂症多发现于学龄儿童。有家族史，视网膜血管常伴有白鞘。病变位于眼底下方或颞下方，双眼对称。

（2）中心性浆液性脉络膜视网膜病变　见中心性浆液性脉络膜视网膜病变章节。

（3）葡萄膜渗漏　常伴有视网膜脱离，半球形隆起，易于随体位改变而移动，无裂孔。

【治疗】

原发性视网膜脱离仍以手术为主要手段，手术前需反复寻找裂孔，能否将裂孔封闭关系着手术的成败。手术原则为在与裂孔相应巩膜面电凝、冷凝或球外、球内光凝，以引起局部脉络膜反应性炎症，使脉络与视网膜神经上皮层发生粘连面封闭裂孔。为达到这一目的的还需设法缓解或消除玻璃体对视网膜牵引，排出视网膜下液，眼球壁外加压，巩膜缩短、巩膜环扎术以缩小眼球内腔，或玻璃体腔内注入某种气体、某种液体以加强神经上皮层与色素上皮层接触等，玻璃体牵引严重则需施行玻璃体切割术。根据视网膜脱离情况与玻璃体膜形成情况选择手术方式。