视网膜裂孔导致玻璃体浑浊

玻璃体手术后视网膜脱离包括：无视网膜脱离者玻璃体切除术后，发生视网膜脱离；孔源性或牵拉性视网膜脱离者，玻璃体手术后未达到视网膜复位；孔源性视网膜脱离者，玻璃体手术复位后6个月内发生再脱离的几种情况。

（一）常见原因

1．术中医源性裂孔　术中医源性裂孔未发现或处理不当是玻璃体手术后视网膜脱离的主要原因。临床所见：①平坦部巩膜切口深度不适当，未切穿睫状体平坦部。当切除刀头进入眼内时，可牵引致锯齿缘截离。②切除刀头在对侧玻璃体基底部操作不慎，引起锯齿缘附近裂孔。③切除刀头的刀刃不锋利，切除周边部玻璃体时牵拉锯齿缘。④切口穿透锯齿缘附近视网膜，常见前PVR、视网膜前移位者及眼外伤口处视网膜嵌顿者。⑤切除脱离的视网膜旁黏稠的玻璃体时误将视网膜吸入并切除。⑥处理玻璃体视网膜粘连或机化条索时，对粘连部视网膜牵拉形成裂孔。⑦强行分离粘连紧密的视网膜前膜造成裂孔。⑧剥膜过程中，对多点粘连的膜撕拉所致裂孔。⑨误将视网膜作为新生血管膜切除，可见于糖尿病视网膜病变术中。⑩气液交换时笛针误伤视网膜。吸除残留过氟化碳液体（重水）时，吸入视网膜。撕晶体残留囊时，引起锯齿缘离断，多见于眼外伤后前PVR者。术中、术后膜旁的激光瘢痕收缩后形成视网膜裂孔。

2．病变进展造成术后视网膜脱离　①残留玻璃体的牵引，玻璃体出血者基底部玻璃体未切除，随着玻璃体收缩，牵拉锯齿缘形成截离。眼内炎者基底部残留的脓液机化收缩，牵拉锯齿缘。②玻璃体后皮质未切除干净，引起牵拉致视网膜脱离，多见于青少年玻璃体黏稠，玻璃体后脱离未形成者。③玻璃体再出血后牵拉性视网膜脱离形成，见于出血性眼底疾患玻璃体切除术后，激光光凝不及时或不完全者。④增殖性玻璃体视网膜病变进展形成周边部裂孔、赤道部裂孔、黄斑裂孔。

3．术式不当　①未行必要的环扎术，对于玻璃体出血合并牵拉性视网膜脱离，眼外伤玻璃体出血者，应行环扎术，缓解玻璃体对周边部视网膜的牵引，防止日后锯齿缘截离。②不合理的眼内填充，玻璃体切除术中发现的视网膜裂孔，球壁异物取出术后异物床作适当的封孔后，根据裂孔的大小、位置、PVR程度，给予眼内膨胀气体注入或硅油填充。未填充或不合理的眼内填充会造成术后视网膜脱离。③不适当的裂孔封闭，不足的光凝、冷凝封孔，不足以使视网膜脉络膜粘连导致手术失败。过度的冷凝，可使冷凝斑旁出现新的裂孔，或形成黄斑前膜造成黄斑裂孔。④不应作的玻璃体切除术、儿童孔源性视网膜脱离应尽可能通过巩膜扣带术使其复位。黏稠的玻璃体不易切除干净，易造成视网膜脱离。

4．未达目的的手术　①牵拉性视网膜脱离中，应清除的视网膜前膜未彻底剥离，机化的条索离断不完全或术中发生医源孔，导致手术未能复位。②孔源性视网膜脱离中，前增殖膜清除不彻底，必要的视网膜下膜未断除，视网膜前膜处理不完全，裂孔未能贴附，手术未能复位。③术中重水、气体、硅油入视网膜下。

5．手术时机不当　①玻璃体出血未合并牵拉性视网膜脱离者，可观察2～3个月手术，其中出血吸收者可避免玻璃体切除术。②玻璃体切除术后再出血1～2个月不吸收者，应及时进行玻璃体灌洗术，防止牵拉性视网膜脱离的发生。③眼球穿通伤玻璃体出血者，主张伤后2周手术，此时玻璃体后脱离形成，防止过早因睫状体水肿手术困难及过晚手术视网膜脱离，PVR形成。④硅油可于注入术后2～6个月取出。取出的重要指征是视网膜复位，取出前应仔细检查有无裂孔，否则硅油取出后将导致视网膜再脱离。

（二）手术适应证

1．环扎术　玻璃体切除术后视网膜脱离，首次手术未行环扎术，可于再次玻璃体手术时行环扎术。

2．玻璃体灌洗术　玻璃体切除术后，玻璃体再出血或形成牵拉性视网膜脱离者，往往由于原发病激光量不足，出血后机化，牵拉视网膜所致。应作玻璃体再切除，玻璃体灌洗，眼闪光凝术。

3．玻璃体切除、膨胀气体填充术　①玻璃体切除术后视网膜脱离，PVR c3以下者。②巩膜扣带术后视网膜再脱离，PVR c2以下者。③黄斑裂孔视网膜脱离玻璃体腔内注气失败者。④伴有玻璃体出血，玻璃体浑浊的视网膜再脱离者。

4．玻璃体切除、硅油注入术　①玻璃体切除术后，视网膜脱离伴PVR d期或前PVR者。②巩膜扣带术后，视网膜再脱离伴PVR d期或前PVR者。③外伤性视网膜脱离及巩膜扣带术后伴有视网膜嵌顿者。④玻璃体手术后牵拉性视网膜脱离合并裂孔者。⑤糖尿病视网膜病变无晶体眼者。⑥巨大裂孔视网膜再脱离者。⑦膨胀气体填充失败者。⑧黄斑“白孔”玻璃体腔内注气失败者。

5．晶体摘除术　视网膜再脱离晶体摘除的指征：①外伤性玻璃体出血，眼内炎患者，玻璃体切除术后视网膜脱离，此时基底部玻璃体切除者。②合并白内障，晶体脱位，半脱位的玻璃体切除术后视网膜脱离者。③合并前PVR及前部视网膜嵌顿者。④合并瞳孔闭锁，瞳孔膜，瞳孔移位的视网膜再脱离者。⑤合并活动性眼内炎的玻璃体切除术后视网膜脱离者。

6．玻璃体腔内注气体术　①黄斑裂孔视网膜脱离玻璃体内注气失败且无黄斑部牵引，无PVR形成，非“白孔”，无巩膜葡萄肿，无激光治疗史，可再次行玻璃体腔内注气。②玻璃体切除术后视网膜再脱离者，上方孔封闭不良，可于冷凝后行玻璃体腔内注气。

（三）手术技巧

1．切口选择　①切口位置应注意避开外伤缝合部，防止出血及相应部视网膜嵌顿或视网膜前移位，原切口巩膜情况良好，可采用原切口避免短期连续手术造成的睫状体水肿切口插入困难。②针对睫状体水肿，灌注头选择6mm为佳。

2．晶体摘除方式　①后路晶体切除是玻璃体切除联合手术的主要晶体摘除式，此方法可避免再切口，操作简便并有利于眼压的保持。当视网膜复位后再次手术视情况植入前房型人工晶体或缝入人工晶体，也可将晶体前囊或后囊留一盘边，待日后房型人工晶体睫状沟植入。②白内障超声乳化联合人工晶体植入术，主要适用于糖尿病视网膜病变合并白内障者，保留后囊可防止虹膜新生血管及新生血管性青光眼。对于后囊破裂的糖尿病视网膜病变患者应行长期硅油填充。③白内障囊外摘除术对于玻璃体切除术后视网膜脱离合并白内障需要保留晶体后囊者，应行白内障囊外摘除术。手术应在灌注液调节下施行，采用隧道式切口，有利于眼压的保持，可采用水核分离技术。无玻璃体眼超声乳化术易造成后囊破裂。

3．人工晶体眼的处理　①人工晶体眼视网膜再脱离者，如巩膜扣带术能够成功，应尽量施此手术。②前房型人工晶体植入者在玻璃体切除联合硅油填充术中，硅油注入前应行虹膜6点位周边切除，前房注入Healon，防止硅油进入前房。③后房型人工晶体的处理。对欲行玻璃体切除眼内填充者，后房型人工晶体位置正常，后囊增殖者，可于术中切除中心光学部后囊，便于术中观察操作，术终膨胀气体注入无须特殊手段。如术终需要硅油填充，应首先检查周边部后囊及悬韧带情况，行气液交换，前房未入气泡者，一般说明悬韧带及周边部后囊完好，气体将切除轴心部的后囊压向人工晶体使之闭合，硅油注入不会进入前房。反之应作6点位周边虹膜切除，并于硅油注入前，前房推入Healon，防止硅油进入。术后Healon吸收，房水自6点位虹膜孔进入前房而硅油因其自身表面张力保留于玻璃体腔。对于视网膜再脱离合并严重前PVR者，主张取出人工晶体后继续手术。

4．角膜移植的处理　玻璃体手术后视网膜脱离合并角膜浑浊者，再次玻璃体手术中可同时作角膜移植。手术应注意：①首先安放灌注针头，在有灌注液调节的前提下行角膜移植以维持眼压。②将自体角膜片取出后放置临时性人工角膜，待玻璃体手术完成后植入供体角膜植片。③无晶体眼玻璃体切除联合眼内填充者角膜植片缝合的时间不同。如膨胀气体注入，应先行角膜植片缝合再注入膨胀气体。如硅油注入，可于硅油注入后再植入新的植片。

5．玻璃体再切除　玻璃体手术后视网膜脱离需行玻璃体再切除。主要针对：再出血形成的机化条索或机化膜、残留于基底部的玻璃体、残留的玻璃体后皮质。手术应注意切口位置及采用低负压、高频率，防止误伤视网膜。残留的后皮质可借助眼内钩、镊、笛针掀起后切除之。

6．视网膜前膜的处理　视网膜前膜处理不彻底是手术失败，导致视网膜再脱离的主要原因之一。再次手术应尽量通过分离，剥膜，断膜，将必须松解的膜处理好。手术注意点：①先易后难，首先从膜可清晰辨认及眼内钩可伸入处入手。②对多点粘连的膜，采用眼内钩剪向不同方向分别分离开再切除，勿盲目用眼内镊夹住撕扯，防止出现裂孔。③边分离、边电凝，粘连点均为血管处，分离致出血后应及时电凝，防止手术野不清。④对于膜粘连紧密处，可剪开，切除周围的膜，留一蒂或孤立的小片。⑤对不可回避的紧密粘连的膜，应视情况行视网膜切开。

7．视网膜切开及视网膜下膜处理　视网膜再脱离的手术中，必要的松弛性视网膜切开主要适用于：①视网膜前PVR造成的基底部视网膜前膜，前移位者，应行视网膜切开。必要时360°环形切开。②视网膜下膜为线状或条状者，局部切开分离后拉出或断开，可使视网膜复位，广泛的视网膜下膜有时应周边部360°切开后彻底清除方可复位，对于不影响复位的视网膜下膜可不作处理，术中可有气／液交换判断其可否复位。③视网膜嵌顿者，可行局限性视网膜切开使其松解。④对于影响复位的粘连紧密的视网膜前膜，必要时可作该部视网膜切除。

8．气／液交换　气／液交换是玻璃体手术治疗视网膜脱离的基本步骤。最终眼内膨胀气体填充者主要应该通过气／液交换完成。手术时行空气／液体交换，膨胀气体注入或硅油注入。术者持笛针于裂孔部，打开气泵，随着过滤空气的进入，视网膜下液吸出致视网膜复位，再伸向视乳头吸出玻璃体腔内液体。

9．重水的使用　由于表面张力和比重的因素，重水注入是视网膜再脱离的玻璃体手术中的重要步骤。

（1）作用：①在后极部膜分离过程中，协助打开漏斗状视网膜脱离。②协助基底部视网膜切开的位置判断及固定后极部视网膜，防止已经松解、高度脱离的视网膜自切口脱出，嵌顿。③协助巨大裂孔的后瓣翻转。④协助脱入玻璃体腔内的晶体、人工晶体或异物取出。⑤术中止血。

（2）注入方法：重水注入应根据膜剥离情况，裂孔位置采用随时增减，逐渐增加的方法至膜剥离完成，裂孔贴附，视网膜复位。激光、冷凝封孔后行重水／硅油交换或重水／空气交换，膨胀气体注入两种方法达到最终眼内所需填充物。重水注入时应注意：①勿将重水液面超过牵张的裂孔。②勿在重水液面下裂孔旁行切割、剥膜等操作，防止牵拉裂孔使重水进入视网膜下。

10．眼内填充　治疗玻璃体切除后视网膜脱离，眼内填充是必不可少的步骤。①眼内填充物的选择：对于上方裂孔、后极部裂孔合并PVRC3以下者可行膨胀气体注入。对于下方裂孔、巨大裂孔、黄斑“白孔”、牵拉性视网膜脱离合并裂孔、合并PVR d期、前PVR或视网膜下膜严重，合并视网膜嵌顿者，作广泛视网膜切开者，膨胀气体填充失败者，主张行硅油填充。②眼内填充方法：常采用气／液交换，膨胀气体注入；重水注入，气／重水交换，膨胀气体注入；气／液交换，硅油注入；重水注入，硅油重水交换，硅油／重水交换等方法得到预期的眼内填充物。

（四）手术并发症

1．术后并发症　①角膜水肿。②瞳孔缩小。③基底部玻璃体牵拉，锯齿缘截离。④医源性视网膜裂孔。⑤前房出血。⑥玻璃体出血。⑦晶体物质落入玻璃体腔。⑧空气气泡。⑨脉络膜脱离。

2．术后并发症　①角膜上皮愈合迟缓。②角膜带状变性。③角膜内皮失代偿。④白内障。⑤葡萄膜反应。⑥脉络膜脱离。⑦玻璃体再出血。⑧视网膜再脱离。⑨PVR进展。⑩继发性青光眼：暂时性高眼压，血影细胞性青光眼，新生血管性青光眼，硅油阻滞性青光眼。眼内容炎。交感性眼炎。眼球萎缩。硅油乳化。硅油入前房。眼内重水残留。前房重水残留，玻璃体腔重水残留。重水入视网膜下。