视网膜裂孔玻璃体浑浊怎么办

1．玻璃体出血及视网膜前血池的切除　玻璃体出血为玻璃体手术的重要适应证，视网膜前血池指大量非凝固血液沉积在玻璃体后腔，往往有后玻璃后界膜破裂及玻璃体后脱离，常见于Eales病，视网膜中央静脉阻塞，糖尿病视网膜病变，眼外伤引起的玻璃体出血等。

操作要点

（1）先切除视轴区浑浊的玻璃体。然后逐渐向周围扩大，向视乳头方向延伸，切除后玻璃膜直到周边部，玻璃体后界膜往往与视乳头粘连。有新生血管，先切除或剪断粘连，新生血管粗大者应先行眼内电凝，最后残根无须完全切除。

（2）对陈旧性浓密的玻璃体出血性浑浊，切割过程中往往有大量的含铁血黄素物质如烟雾样从后方升起，使视野变模糊，应先停止切割，只用注吸动作，待视野清晰后再操作。也有时浓密的浑浊物堵塞刀头，应耐心清理，间断切除。

（3）切除后界膜后可清晰地显示血池的范围及与视网膜的关系。

处理方法

（1）加大灌注压，用笛针将血液吸除。

（2）切割刀头接近血池，只吸不切割。

（3）用22号钝针放在血池内，靠眼内灌注压，血自然从针头流出。可用手控制吸出量。

（4）浓厚的血或有膜样组织，可用切割刀头切吸同时进行，但应十分小心，间断切割为宜。

2．视盘表面及后极部新生血管膜切除技术

（1）原则上只切除视盘血管周围与玻璃体粘连的膜。

（2）对血管粗大，血管膜颈部较宽者，不要试图完全切除，以免出血，必要时应先行眼内电凝，然后再切除或用玻璃体剪剪除，残留的颈部会逐渐萎缩。

（3）对血管较细或较少者可随玻璃体一并切除。

（4）对黄斑有脱离者，先切除黄斑和视乳头周围的膜及粘连的玻璃体，最后再小心剥离黄斑表面膜，可应用剥膜针或直角玻璃体剪伸入膜与视网膜之间分离，然后切断，反复进行，直到将增殖膜完全切除。

（5）术中新生血管出血的处理：立即停止吸引。加大灌注压，应用水下电凝器止血。

3．视网膜前膜和视网膜下增殖组织的分离与切断　视网膜前膜可分为2种（不包括黄斑前膜）一种为薄纱样膜，半透明，如蚕丝样，虽然很薄，但有一定韧性，不易切断。另一种较厚，呈片状，用玻璃体剪很容易剪除，切除也较容易。视网膜下增殖组织，如干树枝样，向周围延伸，有时形成典型“晒衣杆”样改变。

操作要点

（1）应用22号钩膜针（90°，100°较好）或直角玻璃体剪（最好）。

（2）钩针或玻璃体剪先钩起一块膜，剪一小孔，然后伸入膜下水平摆动钩针，使膜与视网膜充分分离。对薄纱样膜可反复多点拨动，使黏丝割断或松解呈棉絮状漂浮在玻璃体中。

（3）膜与视网膜分离一定范围后，再应用蚕蚀样切割技术，逐渐将膜完全切除，必要时用膜镊将膜撕成小片状，再小心取出。

（4）切除视网膜前膜时，切割刀头应放在膜下或膜的边缘部，刀头的盲端靠近视网膜，刀头缺口朝向玻璃体腔或倾斜45°，始终在直视下看到刀头缺口处，连续或间断切割，以免损伤视网膜。

（5）膜下如有血液沉积，可将笛针或切割刀头放入膜下吸出，清楚显示膜与视网膜的关系后，再将膜切除。

（6）视网膜下增殖组织切除则必须切开视网膜，切开前先用水下电凝凝固视网膜，然后再用膜镊小心将增殖条索拉出。

（7）术者操作要仔细，特别是要有耐心。

4．玻璃体增殖条索的切除

操作要点

（1）应用蚕蚀样切割技术，先切割条带周围的膜，以便松解条带周围张力，减轻对视网膜的牵引。

（2）对较软或细的条索，可从其边缘切割，或先吸进刀头内，然后再切，可视情况间断连续切割。

（3）对粗大、崩紧的条索或厚膜，应先用玻璃体剪剪断或用钩针勾出一缺口，解除对视网膜的牵引，然后再应用蚕蚀技术切除。

（4）条索与视乳头相连或靠近视网膜操作时，要减低负压吸引，提高切割频率（轻吸快切），同时应间断切割，不必完全切除，以免过度牵拉视乳头发生大出血，视乳头前残留的膜可慢慢萎缩。

（5）对既有向心性牵引（前后方向牵引），又存在切线牵引者，应先解除向心性牵引，然后再分离切线牵引膜。

5．玻璃体基底部切除技术　玻璃体基底部含有丰富的胶原纤维，更容易发生粘连和增殖。尤其是前部增殖性玻璃体病变（APVR），处理好基底部玻璃体更为重要。

操作要点

（1）充分散大瞳孔，应用20°或30°斜面镜。

（2）应用两个器械配合移动技术，将眼球向各方旋转，充分显露周边视网膜。

（3）助手用棉棒在巩膜外加压玻璃体基底部，使基底部增殖膜及锯齿缘部清晰显露，应用蚕蚀样切割技术小心切除增殖组织。

（4）交换切割刀头及导光纤维的位置，使巩膜切口处的死角得以切除。

（5）必要时切除晶状体，以便更清晰地显露基底部。

（6）瞳孔散大困难者，置虹膜拉钩开大瞳孔。

6．玻璃体腔灌洗技术　此技术仅适用于玻璃体切割术后再发性玻璃体出血或视网膜下出血。一般玻璃体再发出血在术后1～2周内可自行吸收，如大量出血1月内未吸收者，可采用玻璃体腔灌洗技术。

操作要点

（1）见视网膜前血池的除去。

（2）使用灌洗法时，2个针注吸速度要配合好，不宜太快，要耐心等待，速度太快可产生液流，造成视网膜损伤。

（3）对视网膜下腔出血或浓厚的渗出，又无视网膜裂孔的继发性视网膜脱离，可采用视网膜下腔灌洗法，灌注针之间要密切配合操作，反复注吸。

（4）视网膜下腔灌洗法可使脂质和胆固醇类物质冲出，新鲜血有时可凝固，因此不要试图全部冲洗干净。

（5）视网膜下腔灌洗仅用于一些特殊情况，应用时应小心选择适应证。

7．内放液技术　用于后极部或黄斑裂孔，无裂孔的视网膜全脱离行气液交换时。

操作要点

（1）放置双凹角膜接触镜，术者和助手密切配合，注气和放液速度要慢。

（2）放液针（笛针）插入裂孔边缘即止，避免过深插入损伤脉络膜造成大出血。

（3）放液时网膜下液从裂孔涌出，会使裂孔增大，笛针贴近裂孔、平稳缓慢地放液会减轻这种情况的发生。

（4）也可用切割刀头直接放在裂孔处，只吸不切，或用20号钝针代替笛针将视网膜下液吸出。

（5）行气－液交换时，术者必须控制好眼内液排出速度，更好地显露视网膜和裂孔。

（6）无裂孔的视网膜脱离，也可在后极部（一般选鼻侧）视网膜上电凝出一小孔，然后行内放液气液交换。

8．眼内电、冷凝及激光光凝技术　眼内电、冷凝及光凝是玻璃体手术的重要辅助技术，优点是直观下操作，病变显示清晰，所用能量小，效果确实可靠，并可任意选择角度及方位，不受屈光及其他因素影响。但操作精度要求高。

（1）眼内电凝：常用于有新生血管增殖时，术中新生血管出血的止血或预防出血，其次用于视网膜裂孔边缘的电凝。操作要点：①更换电凝器时要迅速准确，助手密切配合；以免动作缓慢，大量血液进入玻璃体，无法看到出血部位。②选择合适的电凝量，一般在进入眼内前应调整好电凝量，在球外或球结膜血管上试好电凝强度，以刚好有血管凝缩时为宜，常用能量为0．5W。③眼内电凝为瞬间电凝，电凝针与新生血管或视网膜接触一般不超过0．2s。④术中如发现电凝针与视网膜粘着，应立即从电凝针孔注入BSS液，使粘连分离，或用导光纤维头协助分离粘连。

（2）眼内冷凝：常用于后极部裂孔或多次手术瘢痕粘连多，巩膜菲薄无法从球外冷凝时。操作要点：①一般应用直的显微冷凝头，直径0．6～1．0mm应用CO2或NO2，冷凝温度－65～－80℃，冷凝时间不超过5s。②在导光纤维引导下，冷凝头先推顶视网膜使其与色素上皮接触，然后冷凝（形成冰球）。③也可先在裂孔前玻璃体内形成冰球，然后推顶视网膜，待脉络膜出现冷凝反应（淡黄色）立即停止。④冷凝结束时，冰球慢慢融化后小心退出冷凝头，切忌冰球未融化时移动冷凝头，以免牵拉脉络膜导致暴发性出血。

（3）眼内激光光凝：目前使用的有氩激光和半导体激光（532nm，810nm）光凝，后者使用更为广泛。操作要点：①常应用20号光凝头，经原巩膜切口伸入眼内，距离视网膜3～5mm。②能量控制在0．3～0．4W，时间为0．1～0．2s，光斑直径为500μm以乳白色反应为理想。③对视网膜裂孔的封闭应在孔周行2或3排光凝为合适。④光凝时应将显微镜放大倍率调至最低倍，以避免失真使光凝斑之间距离过大。⑤由于光凝斑为500μm，因此后极部光凝要注意黄斑的距离，必要时术后用100μm光凝斑补打。⑥要注意调整显微镜焦距，力争使光凝斑间距一致，大小均匀。⑦视网膜有新生血管时，要先凝无血管区，最后凝新生血管区，以免引起新生血管出血，影响操作。

9．视网膜切开技术　仅适用于视网膜嵌塞，广泛的视网膜下增殖，视网膜短缩等情况。因此技术有一定危险性，应用时需严格掌握适应证

（1）广泛的视网膜下增殖，有典型的“晒衣杆”样改变，视网膜无法复位者。

（2）前部增殖性玻璃体视网膜病变（APVR），视网膜粘连呈漏斗状脱离，且短缩，无法回位者。

（3）视网膜下液较多，后极部无裂孔，需行完全性气液交换者。

（4）视网膜下寄生虫（如猪囊虫），尤其是位于后极部，需行眼内手术取出者。

（5）视网膜下异物。

（6）视网膜嵌塞。

操作要点

（1）先在准备切开处行2～3排视网膜电凝，然后应用MVR刀切开视网膜，可根据视网膜下增殖组织的走向，平行或垂直切开。

（2）视网膜明显牵引，短缩而不能复位者，可应用玻璃体剪将视网膜剪开，注意避开视网膜血管，掌握深度，避免损伤脉络膜。

（3）对后极部视网膜造孔放液，可应用视网膜电凝针行视网膜切开，注意掌握电凝能量，远离黄斑区。

10．气液交换技术　气液交换技术是玻璃体手术中一项重要辅助技术。气体的应用和玻璃体手术相结合已成为视网膜和玻璃体联合手术的一个重要组成部分。主要适用于复杂视网膜脱离，视网膜巨大裂孔，后极部视网膜裂孔，复发性视网膜脱离，PVRC2－D级病例等。

（1）气体的种类：空气，SF6，C3F8，C4F10等。还有混合气体，如空气＋SF6，空气＋C3F8。

（2）气体的消毒：①火焰消毒法。②微孔滤器消毒法。

（3）气体注入方法：①手推法。②加压器压入法（自动气液交换法）。

（4）气液交换时的体位：①仰卧位。②俯卧位。③侧卧位。

（5）气液交换方式；①内交换法。②外交换法。③单针交换法。④双针交换法。

操作要点

（1）扁平部进针时应注意方向，针头朝向玻璃体腔，以免损伤晶状体。

（2）开始应快速注入，一次形成1个大气泡，然后在气泡中缓缓注入，逐渐形成1个完整的大气泡。

（3）如注入之气泡小而呈蛙卵状影响观察时，可用一棉棒轻弹眼球，使气泡融合。

（4）笛形针插入裂孔内切勿过深，以防碰伤脉络膜造成大出血。

（5）应用示指盖住笛形针外孔，以调节眼内液流出量及维持眼压。

（6）气液交换毕应测量眼压，眼底镜下观察视网膜中央动脉有无搏动，必要时放出部分气体。

术后体位

（1）原则上让裂孔处于最高位，气泡顶压裂孔。术后5d，每日应强迫体位12～16h。

（2）常用体位有俯卧位或低头位，坐位，侧卧位等。

（3）1周后可根据气泡吸收的多少、气泡大小的估计及顶压面积，酌情调整体位。

11．重水应用技术　重水（过氟化碳液）由于比重大于水，注入玻璃体腔后缓缓沉降在后极部视网膜表面，靠其机械的压迫作用将视网膜展平，同时术中可以在液下进行膜剥离，电凝等操作，减少了操作中发生视网膜裂孔的危险。

操作要点及注意事项

（1）玻璃体切割完成后，用一钝针头或放液针由扁平部巩膜切口进入直达视盘前方，先注入少量氟碳液体，然后针头插入液体中缓慢注入，形成一大的液体泡，避免分散成多个小滴。

（2）注入氟碳液体之间应解除裂孔的牵引，以防止氟碳液进入视网膜下。

（3）视网膜下液随着氟碳液体注入前移，经裂孔进入前部玻璃体腔后排出。如视网膜下液引流不畅，可用带硅胶管的笛针将硅胶管放入视网膜下抽吸。

（4）如需进行巩膜外环扎、外加压或冷凝均在氟碳液体排出前进行。

（5）眼内或眼外操作全部完成后，进行气或硅油与氟碳液体交换，注意将笛针尖端始终保持在视盘前，将氟碳液全部排出，避免残留。

12．硅油填充技术　硅油操作要点及注意事项。

（1）先行完全性气体交换，使球内充满气体，展平视网膜，裂孔区行眼内电凝、冷凝或光凝。

（2）因硅油黏度大，普通注射器不易推注，一般采用短而粗的特别注射器和专用蝶形针，针嘴和输入管连接处必须牢固，否则注油时因压力过大容易滑脱。

（3）注硅油的蝶形针头要牢固固定在巩膜上，缓慢注入，气体自然从另一切口或放气针孔排出。

（4）术中注意控制眼压，注油和放气同步进行，防止眼压波动，出现视网膜皱褶。

（5）对巨大裂孔应先将裂孔后缘展平，完全复位，再注入硅油加压，防止硅油进入视网膜下。

（6）油气交换尽可能充分。

近年来，国内外有些学者应用油液直接交换技术，向玻璃体腔内注入硅油，笛针头部放在视乳头或视网膜表面将网膜下液换出，此方法的优点为术野清晰，能见度好（尤其是有晶体眼）。缺点为油液交换不容易充分，因硅油较水轻，漂在水面上有时界面不清楚，对巨大裂孔硅油容易进入视网膜下。