(一)血脂异常的检出
血脂异常及心血管病的其他危险因素主要是通过临床日常工作来检出,这不限于因心血管病前来就诊的患者,而应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群.一般人群的常规健康体检也是血脂异常检出的重要途径.为了及时发现和检出血脂异常,建议20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂,包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定.对于缺血性心血管病及其高危人群,则应每3～6个月测定1次血脂.对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂.
血脂检查的重点对象:①已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者.②有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者.③有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者,尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者.④有皮肤黄色瘤者.⑤有家族性高脂血症者.
(二)我国人群的血脂合适水平
适合我国人群的血脂水平分层标准见表9-3.
表9-3 血脂水平分层标准
TC:总胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;TG:三酰甘油
1.总胆固醇 TC从3.63mmol/L(140mg/dl)开始,随TC水平的增加,缺血性心血管病发病危险增高.TC水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的,并无明显的转折点.当TC增至5.18～6.19mmol/L(200～230mg/dl)时,其缺血性心血管病的发病危险较TC<3.63mmol/L(140mg/dl)者增高50%左右,当TC增至6.22mmol/L(240mg/dl)以上时,其缺血性心血管病的发病危险较TC<3.63mmol/L(140mg/dl)者增高2倍以上,且差异具有统计学意义.
TC分层诊断的切点为:TC<5.18mmol/L(200mg/dl)为合适范围;TC 5.18～6.19mmol/L(200～239mg/dl)为边缘升高; TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)为升高.
2.低密度脂蛋白胆固醇 随着LDL-C水平的增加,缺血性心血管病发病的相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与TC相似.根据我国资料,LDL-C<3.37mmol/L(130mg/dl)与TC< 5.18mmol/L(200mg/dl)的10年发病率(绝对危险)接近,LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)与TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)的人年发病率(绝对危险)接近,说明LDL-C对缺血性心血管病的影响程度相当.
LDL-C分层诊断的切点为:LDL-C<3.37mmol/L(130mg/ dl)为合适范围;LDL-C:3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)为边缘升高;LDL-C≥4.14mmol/L(160mg/dl)为升高.
3.高密度脂蛋白胆固醇 随着HDL-C水平的降低,缺血性心血管病发病危险增加.HDL-C的分层诊断切点为:HDL-C< 1.04mmol/L(40mg/dl)为减低;HDL-C≥1.55mmol/L(60mg/ dl)为升高.
4.三酰甘油 随TG水平上升缺血性心血管病发病危险有所升高,但结果差异未达到显著统计学意义.TG水平在1.70mmol/L(150mg/dl)以下为合适范围,1.70～2.25mmol/L (150～199mg/dl)以上为边缘升高,≥2.26mmol/L(200mg/dl)为升高.
(三)心血管病综合危险的评价
大规模前瞻性流行病学的调查结果显示,患心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度,而且更取决于个体同时具有危险因素的数目,是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度,称之为多重危险因素的综合危险.
根据心血管病发病的综合危险大小来决定干预的强度,全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提.我国按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少,结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险,将人群进行危险性高低分类,此种分类也可用于指导临床开展血脂异常的干预(表9-4).
表9-4 血脂异常危险分层方案
其他危险因素包括年龄(男≥45岁,女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史
1.冠心病和冠心病等危症 此类患者在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险,需要积极降脂治疗.
冠心病包括急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者.
冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等,新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15%,以下情况属于冠心病等危症.
(1)有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化:包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如短暂性脑缺血)等.
(2)糖尿病:以往将糖尿病列为心血管病的危险因素,经过大量的研究表明糖尿病为冠心病的等危症.
(3)有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病,心肌梗死或冠心病死亡的10年危险>20%.
2.其他心血管病主要危险因素 用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外还包括下列具有独立作用的主要危险因素.
(1)高血压(血压≥140/90mmHg或接受降压药物治疗).
(2)吸烟.
(3)低HDL-C血症[1.04mmol/L(40mg/dl)].
(4)肥胖[体重指数(BMI)≥28kg/m2].
(5)早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病时<55岁,一级女性亲属发病时<65岁).
(6)年龄(男性≥45岁,女性≥55岁).
3.代谢综合征(metabolic syndrome) 代谢综合征是近年来被认识到的一种临床证候群,是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合,这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病,也增加发生非胰岛素依赖型糖尿病的危险.公认的代谢危险因素为致粥样硬化血脂异常(高TG和ApoB、低HDL-C和sLDL增多)和血糖升高.患者常有促栓状态和促炎状态.上述代谢因素起自以内脏型肥胖和胰岛素抵抗两种基本危险因素,还与增龄、缺少体力活动和内分泌失调相关.已知代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群,与非代谢综合征者相比,其患心血管病的危险和发生非胰岛素依赖型糖尿病的危险均显著增加.
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