冠心病血脂异常者调脂很重要

血脂异常及动脉粥样硬化的形成，与冠心病的发生和发展关系密切。临床研究证明，长期达标的调脂治疗可以减轻冠状动脉狭窄，降低心肌梗死、猝死等发生率，减少冠脉支架置入术、冠脉搭桥术等有创治疗的机会。

冠心病是由冠状动脉粥样硬化病变所引起，也就是说由于血脂长期沉积于冠状动脉壁，形成斑块引起冠状动脉狭窄，最终导致心肌缺血。大量研究证实，血脂异常及动脉粥样硬化的形成，与冠心病的发生和发展有密切关系，尤其是胆固醇中的低密度脂蛋白危害最大。因此，血脂异常是冠心病的重要危险因素（源头）之一。冠心病的发生与多种因素有关，除了血脂异常外，其他危险因素（源头）包括男性、冠心病家族史、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖，等等。这就意味着防治冠心病有两部分人需要调脂治疗。一部分是有冠心病危险因素（源头）而目前无冠心病者，如家族史中父亲在55岁以前或母亲在65岁以前患有心肌梗死者，这些人需要通过调脂治疗预防冠心病。高血压、糖尿病、肥胖者也需要调脂治疗，以上称为一级预防。另一部分人是冠心病患者，即已经确诊心绞痛或有过心肌梗死者，必须接受调脂治疗，且调脂治疗重点应放在降低低密度脂蛋白上，我们称为二级预防。大量临床研究证明，长期达标的调脂治疗可以使冠状动脉粥样斑块稳定或消退，减轻冠状动脉狭窄，改善心肌血供，如冠状动脉狭窄减轻1%～2%，供血可增加20%～30%。但至今尚没有调脂治疗可以彻底消除冠状动脉粥样斑块、治愈冠心病的报道。大量临床研究证实，冠心病患者接受调脂治疗后，可以降低其心肌梗死、猝死发生率，减少冠脉支架置入术、冠脉搭桥术等。

那么，血脂异常到什么程度应该进行调脂治疗呢？对无任何危险因素（源头）的一般血脂异常而言，总胆固醇＞6.24毫摩尔/升（240毫克/分升），低密度脂蛋白＞4.16毫摩尔/升（240毫克/分升）时就应该开始药物治疗。而对有上述冠心病危险因素（源头）者，总胆固醇高到5.72毫摩尔/升（220毫克/分升），低密度脂蛋白高到3.64毫摩尔/升（140毫克/分升）时就应该开始药物治疗，治疗达到的目标值为总胆固醇＜5.20毫摩尔/升（200毫克/分升），低密度脂蛋白＜3.12毫摩尔/升（120毫克/分升）。冠心病患者应该进行更积极的调脂治疗，当总胆固醇＞5.20毫摩尔/升（220毫克/分升），低密度脂蛋白＞3.12毫摩尔/升（120毫克/分升）就应该开始药物治疗，且总胆固醇应降到＜4.8毫摩尔/升（180毫克/分升），低密度脂蛋白应降到＜2.26毫摩尔/升（100毫克/分升）。心绞痛和心肌梗死后患者不管有没有血脂异常，都应该进行调脂治疗。

目前常用而疗效确切的调脂药物有他汀类：洛伐他汀（如美降之）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）、来适可、立普妥，等等，这类药物主要是降低总胆固醇和低密度脂蛋白，同时有降低三酰甘油和升高高密度脂蛋白的作用，高密度脂蛋白有保护心血管的作用，血中高密度脂蛋白低也会增加患冠心病的危险。根据血脂异常的严重程度，各种药物作用和剂量不同，服药可降低总胆固醇20%～40%，降低低密度脂蛋白27%～50%，降低三酰甘油15%～35%，升高高密度脂蛋白4%～8%。另一类药为贝特类，主要用于高三酰甘油血症或以高三酰甘油血症为主的混合型血脂异常。如非诺贝特（微粒化制剂）、西非贝齐、必调脂等，可降低三酰甘油20%～50%，同时也可降低总胆固醇和低密度脂蛋白，但降低总胆固醇作用很弱。第三类药为烟酸及其衍生物：如烟酸、阿西莫司，主要用于高三酰甘油血症。可降低三酰甘油20%～50%，同时也可降低总胆固醇9%～25%和低密度脂蛋白。第四类药物为胆汁酸鳌合剂，如考来烯胺（消胆胺），剂量为4～16克，每晚1次或分3次进餐时服用，考来替泊（降胆宁），剂量为10～20克，每晚1次或分2次进餐时服用），可降低低密度脂蛋白15%～30%，升高高密度脂蛋白3%～5%，对降三酰甘油无效。

调脂治疗中应注意的问题包括：①必须强调达到上述目标值，才能取得满意的疗效。②长期服用，持之以恒，停药可使血脂异常复发。③改变生活方式，如减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加体力活动，控制体重。对于无任何危险因素（源头）的血脂异常患者，可先改变生活方式，调脂效果不满意再行药物治疗。④调脂药可使部分患者转氨酶升高，故治疗开始3个月内要注意查肝功，有些患者轻度转氨酶升高，继续服药会自行恢复正常，如转氨酶升高超过正常值的3倍，就应停药。⑤对于单用一种药，增加剂量后疗效仍不满意的，可与另一类药合用，如他汀类＋贝特类，但剂量宜小，并密切注意不良反应。⑥由于第一、二类药都可引起肌溶解症，所以，一旦服药后出现肌痛、乏力，应立即停药。⑦治疗必须强调个体化，即根据个人血脂异常情况、患冠心病的危险程度确定用药剂量。