甲状腺功能减退患者有什么表现

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic　lymphocytic　thyoiditis）又称桥本甲状腺炎（Hashimoto′s　thyroiditis，HT），由日本学者Hashimoto于1912年首次报道，是自身免疫性甲状腺炎（autoimmune　thyroiditis，AIT）的一个类型。除HT以外，AIT还包括萎缩性甲状腺炎（atrophic　thyroidris，AT）、无痛性甲状腺炎（painless　thyroiditis）以及产后甲状腺炎（postpartum　thyroiditis，PPT）。本节主要论及HT、AT及无痛性甲状腺炎。

【流行病学】按照AIT出现甲状腺功能减退症的病例计算，国外报道AIT患病率占人群的1%～2%，发病率男性0．08%，女性0．35%，也有报道女性发病率是男性的15～20倍，高发年龄在30－50岁，若将亚临床患者包括在内，女性人群的患病率高达3．3%～10%，且随年龄增长患病率增高。

【病因与发病机制】HT的发生是遗传和环境因素共同作用的结果。目前公认的病因是自身免疫，主要为1型辅助性T淋巴细胞（Th1）免疫功能异常，可与其他自身免疫性疾病如恶性贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮（SLE）等并存。患者血清中出现针对甲状腺组织的特异性抗体（TgAb或TPOAb）和甲状刺激阻断抗体（TSBAb）等，甲状腺组织中有大量淋巴细胞与浆细胞浸润。促使本病发生的机制迄今尚未明确，可能源于T淋巴细胞亚群的功能失平衡，尤其是抑制性T淋巴细胞的遗传性缺陷，使其对B淋巴细胞形成自身抗体不能发挥正常抑制作用，由此导致甲状腺自身抗体的形成。抗体依赖性细胞毒作用（ADCC）、抗原－抗体复合物激活自然杀伤（NK）细胞作用、补体损伤作用以及Th1型细胞因子的作用均参与甲状腺细胞损伤的过程。

【病理】甲状腺多呈弥漫性肿大，质地坚韧或橡皮样，剖面呈结节状。镜检可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞呈弥漫性浸润。腺体破坏后，一方面代偿地形成新的滤泡，另一方面破坏的腺体又释放抗原，进一步刺激免疫反应，促进淋巴细胞的增殖，因而在甲状腺内形成具有发生中心的淋巴滤泡。甲状腺上皮细胞出现不同阶段的形态学变化，早期有部分滤泡增生，滤泡腔内胶质多；随着病变的进展，滤泡变小和萎缩，腔内胶质减少，进而细胞失去正常形态，滤泡结构破坏，间质有纤维组织增生，并形成间隔，但包膜常无累及。

【临床表现】

1．甲状腺肿大　HT起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型。甲状腺肿达成弥漫性、分叶状或结节性肿大，质地大多韧硬，与周围组织无法粘连。常有咽部不适或轻度咽下困难，有时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。随病症延长，甲状腺组织破坏出现甲状腺功能减退症。患者表现为怕冷、心率过缓、便秘甚至黏液性水肿等典型症状及体征。少数患者可以出现甲状腺相关眼病。AT则常以甲状腺功能减退症为首发症状就诊，患者除甲状腺无肿大以外，其他表现类似HT。

2．桥本甲状腺毒症　HT与Graves病可以并存，成为桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）。血清中存在TSAb和TPOAb，组织学兼有HT和Graves病两种表现。临床上表现为甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症交替出现，可能与刺激性抗体或阻断性抗体占主导作用有关。甲状腺功能亢进症症状与Graves病类似，自觉症状可较单纯Graves病时轻，需正规抗甲状腺治疗，但治疗中易发生甲状腺功能减退症；也有部分患者的一过性甲状腺毒症缘于甲状腺滤泡破坏甲状腺激素释放入血所致。

3．伴有其他自身免疫性疾病　HT与AT患者也可以同时伴有其他自身免疫性疾病，HT与AT可为内分泌多腺体自身免疫综合征Ⅱ型的一个组成成分，即甲状腺功能减退症、胰岛素依赖型糖尿病、甲状旁腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症。近年来还发现与本病相关的自身免疫性甲状腺炎相关性脑炎（桥本脑病）、甲状腺淀粉样变和淋巴细胞性间质性肺炎。

【辅助检查】

1．血清甲状腺激素和TSH　根据甲状腺破坏的程度可以分为3期，Ⅰ期仅有甲状腺自身抗体阳性，甲状腺功能正常；Ⅱ期发展为亚临床甲状腺功能减退症（FT4正常，TSH升高）；Ⅲ期表现为临床甲状腺功能减退症（FT4降低，TSH升高），部分患者可出现甲状腺功能亢进症与甲状腺功能减退症交替的病程。

2．甲状腺自身抗体　TgAb和TPOAb滴度明显升高是本病的特征之一，尤其在出现甲状腺功能减退症以前抗体阳性是诊断本病的惟一依据。日本学者发现TPOAb的滴度与甲状腺淋巴细胞浸润的程度密切相关，TgAb具有与TPOAb相同的意义，文献报道本病TgAb阳性率为80%，TPOAb阳性率为97%，但年轻患者抗体阳性率较低。

3．甲状腺超声检查　HT显示甲状腺肿，回声不均，多发性低回声区域或甲状腺结节；AT则呈现甲状腺萎缩的特征。

4．细针穿刺（FNAC）检查　诊断本病很少采用，但具有确诊价值，主要用于HT与结节性甲状腺肿等疾病相鉴别。

5．甲状腺131I摄取率　早期可以正常，甲状腺滤泡细胞破坏后降低，伴发Graves病可以增高。本项检查对诊断并没有实际意义。

6．甲状腺核素显像　可显示不规则浓聚与稀疏，或呈“冷结节”改变。本项目亦非HT或AT患者的常规检查。

【诊断】

1．HT　凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb阳性，诊断即可成立。FNAC检查有确诊价值。伴临床甲状腺功能减退症或亚临床甲状腺功能减退症进一步支持诊断。

2．AT　临床一般以临床甲状腺功能减退症首诊，触诊和超声检查甲状腺无肿大或萎缩，血清TPOAb和TgAb阳性即可诊断。

【鉴别诊断】

1．结节型甲状腺肿　有地区流行病史，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阴性或低滴度。FNAC检查有助鉴别。结节型甲状腺肿则为增生的滤泡上皮细胞，没有淋巴细胞浸润。

2．甲状腺癌　甲状腺明显肿大，质硬伴结节者需要与甲状腺癌鉴别，但是分化型甲状腺癌多以结节首发，不伴甲状腺肿，抗体阴性，FNAC检查结果为恶性病变；HT与甲状腺淋巴瘤的鉴别较为困难。

【治疗】

1．随访　如果甲状腺功能正常，随访则是HT与AT处理的主要措施。一般主张6个月到1年随访一次，只要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。

2．病因治疗　目前尚无针对病因的治疗方法，提倡低碘饮食。文献报道L－T4可以使甲状腺抗体水平降低，但尚无证据说明其可以阻止本病病情的进展。

3．甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症的治疗L－T4替代治疗，具体见本章第三节。

4．甲状腺肿的治疗　对于没有甲状腺功能减退症患者，LT4可能具有减小甲状腺肿的作用，对年轻患者效果明显。甲状腺肿显著、疼痛或有气管压迫，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。术后往往发生甲状腺功能减退症，需要甲状腺激素长期替代治疗。

5．TPOAb阳性孕妇的处理　对于妊娠前已知TPOAb阳性的女性，必须检查甲状腺功能，确认甲状腺功能正常后可以妊娠；对于妊娠前TPOAb阳性伴临床甲状腺功能减退症或者亚临床甲状腺功能减退症的妇女，必须纠正甲状腺功能至正常才能妊娠；对于TPOAb阳性、甲状腺功能正常的孕妇，妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲状腺功能减退症或低T4血症，应该立即给予L－T4治疗，否则会导致对胎儿甲状腺激素供应不足，影响其神经发育。应当强调由于妊娠的生理变化，妊娠期的甲状腺功能指标需要采用妊娠期特异性的参考值范围。一般认为妊娠的血清TSH参考值范围示：妊娠1～3个月，0．3～2．5U／L；妊娠4～10个月，0．3～3．0mU／L。

（王　军）