儿童高血压的诊断

儿童高血压的诊断要包括以下几方面内容：①是否高血压；②是继发性还是原发性，并进一步确定病因；③评估高血压程度，是否有靶器官受累及其损害程度。

（一）儿童血压的测量技术

测量方法是否正确直接影响到测量结果，对判定是否存在高血压是至关重要的。儿童血压测量中，血压计袖带的选择及舒张压（diastolic blood pressure，DBP）测定点的确定是精确测量血压的关键。

科罗特科夫（Korotkoff）听诊法是血压测量的标准，即使用临床血压计测量第1、5声科罗特科夫音。被测者取坐位，上臂位与血压计和心脏置于同一水平，测量右上臂血压，以Korotkoff第1音（K1）作为收缩压（systolic blood pressure，SBP）的值。测定大腿血压时，听诊器置于腘动脉上，患者仰卧或俯卧位。对于DBP测定点的确定，尚未取得一致意见。在实际工作中，一部分研究者以声音消失（DBPK5）为测点，当声音持续不消失时，则采用变音（DBPK4）为测点。

1．测量时注意

（1）测量前1h避免剧烈活动、吸烟、进食，排空膀胱，安静休息5min后测压。

（2）测量时听取第1、5Korotkoff音，分别为收缩压和舒张压，若Korotkoff音持续至0，则取第4声，连测2次或以上，取结果的平均值为收缩压或舒张压值。早期研究显示K4音与12岁以内儿童的真实舒张压更为相符。2005年《中国高血压防治指南规定》中，＜12岁儿童舒张压是以K4来确定的。

（3）新生儿和婴幼儿（3岁以下儿童）血压用听诊法难以听清或较困难，所得值不准确，主张用自动血压测量仪，常用示波测量法。使用示波法血压测量装置时，测量上肢或下肢血压时患者应采用仰卧位。

2．血压计的选择　儿童血压测量可选择水银血压计、电子血压计。由于标准血压值是通过听诊测量方法制定的，所以一般选择符合计量标准的水银血压计测量。必须明确听诊法血压值不是判断血压值的金标准，金标准是动脉内压力。电子血压计多应用示波法，使用较为简便，而且避免了水银血压计因读数造成的误差，但测量结果不太稳定，使用前需要严格校正。与听诊法相比，示波法获得的血压值与动脉内实际压力值有更好的一致性。用示波法测量血压时，必须用示波法正常血压标准，而不能用听诊法正常血压标准。资料显示，用示波法测得的血压值比用听诊法平均高约10mmHg（SBP）和5mmHg（DBP）。

3．血压计袖带的选择　血压计袖带气囊大小对血压的测量结果影响很大。一般来说，袖带过窄，测量值偏高，而袖带过宽，则使测量值偏低。美国心脏病协会（AHA）和美国国家高血压教育项目（NationalHigh－BloodPressureEducationProgram，NHBPEP）工作组推荐成人和儿童都适用的袖带选择方法是：袖带气囊的宽度应为肢体（上臂或大腿）周长的40%～50%，气囊长度是肢体周径的80%～100%，足够包绕肢体（图11－1）。根据儿童年龄选择儿童专用的袖带。表11－4为美国高血压教育项目（NHBPEP）推荐的血压计标准袖带规格。

（二）儿童高血压的定义、分期和诊断标准

血压值在群体呈连续性分布，血压水平随年龄和性别而变化。儿童处于生长发育期，正常血压和高血压之间并没有绝对分界线，儿童高血压只能统计学上定义。参照世界卫生组织（WHO）制定成人高血压标准方法制定儿童高血压标准比较困难，迄今为止，尚无一个公认的、统一的诊断儿童高血压的标准，只能人为地制定一个阈值，作为儿童血压高低的标准。

图11－1　血压计袖带气囊大小示意图

〔引自：Luma GB，et al．Am Fam physician，2006；73（9参考文献（4）〕

表11－4　血压计袖带气囊规格（cm）

1987年，第二届国际心、肺、血液协会发布了测量7　000多名1～17岁正常儿童所获得以年龄和性别两个因素为基础确定的血压标准。1996年，美国第二届儿童血压控制专题工作组会议考虑到儿童身高对血压的影响，制定了新的标准，对儿童血压进行了更精确的分类。但SACBPS（圣安东尼奥儿童血压研究）发现，血压水平和种族无差异，但有显著的性别差异，而身高对血压影响也可以忽略不计。该研究偏相关分析显示根据年龄和体重校正听诊血压时，收缩压同身高的相关系数非常小（男孩r＝0．068，女孩r＝0．027）。有学者推荐儿童血压值仅仅表示为年龄的函数（Park等。2001）。

2003年，美国高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第7次报告中提出成人高血压前期概念。2004年美国NHBPEP工作组发布了儿童青少年高血压诊断、评估和治疗的第四次报告，确定了最新的诊断标准。报告建议采用百分位法，与成人高血压分期达成一致，也将儿童血压区分为正常血压、高血压前期和高血压（表11－5）。

最新文献报道，适合中国儿童青少年生长发育特点的血压参照标准（下称中国标准）已研制。该标准使用的测量工具为汞柱式血压计，记录结果包括SBP以及DBPK4或DBPK5，汇集自2000年以来北京、天津、上海、重庆4个直辖市以及辽宁、河北、新疆、湖南、广西、广东、浙江7个省或自治区112　227人的参照人群样本为基础的汉族儿童青少年血压测量数据，最终产生3～17岁儿童青少年高血压最新的诊断参考标准，符合目前中国大陆儿科临床操作规范，同时兼顾与国际标准的接轨，可在中国大陆地区推广应用。

表11－5　成人和儿童的血压分类

儿童高血压的诊断标准常用者有以下4种，倾向用百分位法，第1种方法临床较实用。

1．国内习惯用的临床标准　国内儿童血压正常限值常用下列公式估算，即＜1岁婴儿SBP＝68＋（月龄×2）mmHg，＞1岁小儿SBP ＝80＋（年龄×2）mmHg，各年龄组DBP＝SBP×2/3mmHg。高于上述相同年龄段收缩压或舒张压20mmHg，或超过下列数值的被视为高血压：婴幼儿100/60mmHg，学龄前儿童110/70mmHg（14．7/9．3kPa），学龄期儿童120/80mmHg（16/10．7kPa）。13岁以上者140/90mmHg（18．6/12kPa）。任何年龄组血压＞150/100mmHg（20/13．3kPa）为重症高血压。

2．均数±标准差法　超过年龄、性别组均值以上2个标准差为高血压（国内）。该标准预先假定儿童群体高血压的患病率为2．5%，采用性别、年龄别的界值点作为高血压诊断标准，没有区分高血压前期和高血压，主要用于全国学生体质和健康调查。

3．WHO标准　13岁以下者＞135/85mmHg（18/11．3kPa），13岁及13岁以上者＞140/90mmHg（18．7/12kPa）。缺点：没有考虑性别差异，年龄分组宽，虽也是国际标准，但在国际范围使用率并不高。

4．百分位法　以参照人群的性别、年龄和血压的百分位值作为评价依据。

（1）美国NHBPEP标准（2004年）：该标准是性别、年龄和身高特异性的血压参照标准，得到广泛认可的最新国际标准。其高血压定义为SBP和（或）DBP大于同年龄、性别和身高组的第95百分位（P95），并且至少测量3次。高血压前期为平均SBP和（或）DBP水平在第90和第95百分位之间（P 90～P95）或青少年和成人血压低于第90百分位（P90），但≥120/80mmHg。如果经过3次或以上测量，证实确实患有高血压，应进一步进行分期：高血压1期：第95百分位到第99百分位＋5mmHg；高血压2期：大于第99百分位值＋5mmHg。

（2）北京标准（2004）：我国2004年北京市儿童青少年血压参照值，也是国内现行儿童青少年血压的主要标准之一，具体定义为：SBP和（或）DBP≥P95，为“高血压”，SBP和（或）DBP P90～P95，为“正常高值血压”，SBP和（或）DBP＜P90。为“正常血压”（表11－6）。

（3）中国标准（2010）：适合中国汉族3～17岁儿童和青少年高血压诊断的最新国内标准。SBP和（或）DBP P90～P95（不含P95），定义为正常高值血压，需要间隔2～4周后复测血压，依然高者再行第2次复测，连续3个不同时点的检测结果均达到上述标准可确定。如出现SBP/DBP＜P90，但＞120/80mmHg，同样被视为正常高值血压。SBP和（或）DBP P95～P99（不含P95），定义为高血压，需要进行两个不同时点的复测，程序同上，连续3个不同时点的复测结果均＞P95者可诊断。SBP和（或）DBP＞P99，定义为严重高血压，无需复测。高血压1级：P95～P99＋5mmHg；高血压2级：＞P99＋5mmHg（表11－7）。

表11－6　2004年北京市3～17岁儿童青少年血压
参考值（SBP/DBP，mmHg）

表11－7　中国儿童青少年血压评价标准（SBP/DBPK4/DBPK5，mmHg）

血压采用听诊法（汞柱式血压计）测量。SBP：收缩压；DBPK4：Korotkoff第4音；DBPK5：Korotkoff第5音。P90、P95、P99作为诊断正常高值血压、高血压和严重高血压标准

（三）儿童白大衣高血压和隐性高血压

患儿看见穿白大衣的工作人员后有22%～53%引起暂时紧张，可产生“白大衣高血压”（White Coat Hypertension）。“白大衣高血压”是指患儿在诊室或者医院等医疗机构测量的血压大于第95百分位，而在医疗机构之外血压测量正常。隐性高血压指诊室血压正常，而ABPM值升高。这两种高血压的诊断需要进行动态血压监测，见表11－3。

（四）新生儿高血压

新生儿高血压在临床上少见，但在新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）发病率较高，以早产儿较多见。新生儿高血压可以并发心力衰竭、呼吸窘迫、颅内出血等而直接威胁新生儿的生命。国内新生儿血压监测还是一个新的领域。

新生儿高血压的定义国际上尚无定论，经典的是美国儿科学会1987年标准：新生儿期3个不同时间测得的血压高于同日龄、同性别SBP/DBP的95百分位者称为高血压。美国儿科学会用听诊或多普勒超声法测得足月儿第95百分位SBP值，第1天96mmHg，第8～30天104mmHg。另一种粗略的诊断标准：足月新生儿SBP/DBP＞90/60mmHg，早产儿＞80/50mmHg。

国内有学者将血压为90/60～95/64mmHg （12/8～12．7/8．5kPa）定义为轻度高血压；生后7d血压≥96/65mmHg（12．8/8．6kPa），8～30d ≥105/70mmHg（14/9．8kPa）定为严重高血压。同样，测量患儿血压应在其安静状态进行，连续3次的读数都升高才能确定。

需要注意的是，儿童下肢血压高于上肢10～20mmHg，但新生儿由于主动脉峡部较窄，上下肢血压相同。

（五）儿童重症高血压和高血压危象

美国儿童血压控制专题工作组提出，血压持续高于同年龄、性别和身高的99百分位为重症高血压。国内有学者提出任何年龄患儿如血压超过150/100mmHg即可考虑为重症高血压。关于高血压危象（hypertensive crisis，HC）的概念界定迄今尚未完全统一。目前趋于将伴有心脏、肾脏和中枢神经系统等靶器官损伤的重症高血压称为“高血压危象”或“高血压危重症”，而把不伴有上述靶器官急性损伤的重症高血压称为“高血压急症”。

HC为急性致命性高血压，血压快速上升，常超过220/140mmHg，合并存在急性、进行性靶器官损害。①急进型（恶性）高血压：有视盘水肿、出血、渗出，舒张压常高于140mmHg；②高血压脑病：血压显著上升伴有严重头痛和不同程度意识改变；③心脏损害：出现急性心功能衰竭或肺水肿；④肾损害：出现血尿、蛋白尿及急性肾衰竭等。