黄疸的诊断与鉴别诊断

黄疸(jaundice)是高胆红素血症(hyperbilirubinemia)的临床症状,即血中胆红素浓度增高,使巩膜、皮肤黏膜以及其他组织和体液发生黄染。正常血中胆红素浓度为5~17μmol/L(0.3~1.0mg/dl),主要为非结合胆红素。如胆红素超过正常值而无肉眼黄疸时,称隐性黄疸,此时血胆红素常<34μmol/L。黄疸不是一个独立疾病,而是许多疾病的一种临床表现,多见于肝胆胰疾病。如血中胆红素浓度不高。而巩膜或皮肤发黄,则为假性黄疸,可见于服用新生霉素或米帕林(阿的平)等药物时。

正常人每日生成胆红素250~360mg,平均312mg,其中80%~85%来自血液中衰老红细胞。衰老红细胞释放的血红蛋白被肝、脾、骨髓内单核巨嗜细胞系统吞噬、破坏和分解,在组织蛋白酶作用下,成为血红素与珠蛋白。血红素经微粒体血红素加氧酶作用转变为胆绿素,胆绿素再由胆绿素还原酶催化成胆红素。胆红素15%~20%来自其他途径,称旁路性胆红素。主要有两个来源,即骨髓和肝。非结合胆红素对神经系统有特殊亲和力,能透过血-脑脊液屏障,尤其在儿童,其血-脑脊液屏障发育尚不完全。因此在儿童期的高胆红素血症常可致黄疸,对脑细胞具有毒性。

一、各类型黄疸的临床特征

(一)溶血性黄疸

1.可有与溶血相关的病史,如输血、特殊药物、感染及溶血家族史等。

2.急性溶血或溶血危象时起病急,出现剧烈溶血反应,如寒战、高热、呕吐、腰背酸痛、全身不适等。慢性溶血症状轻微,但可有面色苍白。

3.巩膜轻度黄疸,呈浅柠檬色。

4.皮肤无瘙痒。

5.可有肝脾大,特别是慢性溶血者。

6.有骨髓增生活跃表现,如周围血出现网织红细胞增多,出现有核红细胞,骨髓红细胞系增生活跃。

(二)肝细胞性黄疸

各种肝病如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌及其他原因,如钩端螺旋体病、败血症等,可因肝细胞广泛受损而引起黄疸。由于肝细胞病变,对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障癌,以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中。同时因肝细胞损害和肝小叶结构破坏致使结合胆红素不能正常地排入细小胆管而反流入血,结果发生黄疸,其中以结合胆红素升高为主。结合胆红素增加的机制可能是由于肝细胞排泄障碍,结合胆红素潴留于肝内并反流入血;或因肝细胞坏死使毛细胆管破裂,胆汁成分反流入血;或因毛细胆管及胆小管通透性增加,胆汁成分经肝细胞入血;也可因胆小管炎症肿胀,胆栓形成,导致胆汁排泄障碍。临床表现可有肝病本身表现,如急性肝炎患者可有发热、乏力、纳差、肝区痛等表现。慢性肝病者可有肝掌、蜘蛛痣、肝脾大及腹水等。同时皮肤和巩膜呈现浅黄至金黄色,有时皮肤瘙痒。

(三)胆汁淤积性黄疸

1.分类 根据引起淤胆的解剖部位,可分为肝外阻塞、肝内阻塞和肝内胆汁淤积3种。

(1)肝外阻塞性胆汁淤积:引起胆总管内阻塞的有胆石症、胆道蛔虫症、胆管炎、癌肿浸润及手术后胆管狭窄。胆管外阻塞的有壶腹周围癌、胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结癌肿转移等引起胆管压迫,阻塞上段的胆管内压力不断提高,胆管逐渐扩大,最后使肝内胆管因胆汁淤积而破裂,胆汁直接或有淋巴液反流入体循环,结果使结合胆红素升高。

(2)肝内阻塞性胆汁淤积:包括肝内泥沙样结石、华枝睾吸虫病及原发性肝癌侵犯肝内胆管或形成癌栓引起。

(3)肝内胆汁淤积:常见于病毒性肝炎、药物性黄疸、原发性胆汁性肝硬化及妊娠多发性黄疸等。

肝内胆汁淤积或单独出现,或与肝实质损害同时存在,其产生机制复杂,目前尚不完全清楚。常有多因素参与。

①肝细胞膜结构和功能改变:肝细胞膜由液态双层类脂镶嵌蛋白质组成,脂膜上的磷脂与胆固醇的含量有一定比例,以维持正常的膜微黏度和膜流动性,与载体移动和钠离子、钾离子及ATP酶活性的关系甚为重要。胆汁的生成和分泌以及胆汁溶质的转运和出入肝细胞,取决于肝细胞脂膜结构与功能的完好无损。雌二醇、氯丙嗪、石胆酸、内毒素和缺氧等引起肝细胞损害时,均可使脂膜胆固醇含量增高,并使膜流动性和钠泵活性降低,致使胆汁分泌和胆汁流量减少。

②微丝和微管功能障碍:使胆固醇的转运、水钠向毛细胆管移动及毛细胆管周围协调性蠕动与收缩作用被削弱,致使胆汁流量和向前流动性降低。

③毛细胆管膜通透性增加:胆汁中溶质分子向周围弥散或反流,致使胆汁的水分减少。

④胆酸代谢异常:羟化不充分,形成具有毒性的单羟胆酸或石胆酸,使肝细胞和胆小管上皮坏死。

2.临床表现

(1)肝外梗阻因胆石症、胆管炎引起者常有发热、腹痛、呕吐等症状,黄疸来去迅速。胰头癌和壶腹周围癌常缺乏特征性临床表现,但可有乏力、纳差、消瘦等,黄疸常进行性加重。

(2)肤色暗黄、黄绿或绿褐色,甚至黑色。胆红素浓度逐渐增高,可超过510μmol/L(30mg/dl),其中以结合胆红素升高为主。

(3)皮肤瘙痒明显,可出现在黄疸之前,可能与血中胆盐刺激皮肤神经末梢有关。

(4)尿胆红素阳性,尿胆原减少或消失。

(5)粪色特点:粪中尿胆原减少或缺如,粪便呈浅灰色或陶土色。若梗阻为壶腹部周围癌引起,可因出血使粪便呈黑色或隐血阳性。

(6)肝功能试验:最明显的为碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转肽酶升高。血清总胆固醇可升高,脂蛋白-X可阳性。长时间梗阻可使血清转氨酶升高及清蛋白下降。如维生素K缺乏,可使凝血酶原时间延长,若注射维生素K可纠正凝血酶原时间。

(四)先天性非溶血性黄疸

系指因先天性酶缺乏所致肝细胞对胆红素的摄取、结合、及排泄障碍。临床上少见,大多在小儿和青年期发病,有家族史。除极少数外,多数健康状况良好。

二、黄疸的鉴别诊断

黄疸的识别要在充分的自然光线下进行,首先应排除假性黄疸,假性黄疸见于过量进食含胡萝卜素食物或服用某些药物,如米帕林(阿的平)、新霉素等,其只引起皮肤发黄,巩膜正常。黄疸的诊断与鉴别诊断应结合病史、症状、体征、实验室及超声显像等辅助检查,进行综合分析,才能得到正确的诊断。

(一)病史

应详细了解有关病史,分析与黄疸发生的关系。

1.年龄 婴儿期黄疸常见有新生儿生理性黄疸、先天性胆管闭锁、溶血性黄疸及先天性非溶血性黄疸、新生儿肝炎等儿童期至30岁以前黄疸要考虑病毒性肝炎、先天性溶血性黄疸及非溶血性黄疸。中年所见的黄疸常由胆石症所致。中老年多考虑恶性肿瘤,如胰腺癌、肝癌等及慢性肝病和肝硬化。

2.性别 胆道系统疾病、原发性胆汁性肝硬化好发于女性;胰腺癌、原发性肝癌以男性为多见,胆道肿瘤则以女性为多。

3.接触史 黄疸性肝炎患者常有与肝炎患者接触史,家庭中或单位有类似疾病,或在不符合卫生要求的饮食摊点进食。或有近期输血、血液制品及注射史。医务人员接触肝炎患者的机会大。胆道蛔虫症及阿米巴肝病在农村多于城市,这与卫生习惯、饮食习惯有关。其他与肝病有关的传染病如血吸虫病、华支睾吸虫病等均有特定的传染区域。

4.家族史 多人同时或相继出现急性黄疸时,应考虑病毒性肝炎及钩端螺旋体病,后者往往有疫水接触史。

5.过去史 有胆绞痛史者,应考虑胆结石及胆道蛔虫症。曾做过胆道手术者,应了解手术的原因、手术方式及术后情况。如手术后黄疸消退良好,此后再出现梗阻性黄疸,则应考虑结石未完全清除、结石再形成或术后胆道狭窄。若手术后短期内发现明显黄疸应考虑术中错误的结扎或切断胆管。

6.妊娠史 妊娠期常并发肝胆系统疾病,需了解与妊娠有关的黄疸。①妊娠期原发性黄疸(妊娠肝内胆汁淤积):常在妊娠晚期出现,表现为梗阻性黄疸。分娩后黄疸消失,再次妊娠又出现黄疸,患者自觉症状良好。②妊娠急性脂肪肝:常发生于妊娠晚期,多见于初产妇及妊娠高血压综合征者,可发生肝肾功能不全及DIC,死亡率高。③妊娠高血压综合征:黄疸常在病情危重时出现,妊娠结束后黄疸迅速消失。④妊娠合并病毒性肝炎:孕妇肝炎发生率为非孕妇的6倍,而暴发性肝炎为非孕妇的66倍。这主要是妊娠期间肝负担加重,容易感染肝炎病毒,或促使原来存在的肝病恶化。

7.饮酒史 长期饮酒可发生酒精性肝病,包括酒精性肝炎、酒精性脂肪肝及酒精性肝硬化。

8.与黄疸有关的其他疾病 如糖尿病、甲状腺功能亢进及减退、结核病、慢性肾炎、结缔组织病、炎症性肠病和其他慢性消耗性疾病均可伴发黄疸。

9.病程 急骤出现的黄疸常见于急性肝炎、胆囊炎、胆石症和大量溶血。黄疸缓慢或较隐匿发生的,多为癌性黄疸或为溶血性黄疸和先天性非溶血性黄疸。急性病毒性肝炎的黄疸一般在1~2周达到高峰,1~2个月消退。胆石症的黄疸往往呈间歇发作,黄疸呈波动性。癌肿引起黄疸则多呈进行性加重,但部分壶腹部癌或胆总管癌可因癌肿坏死、出血而有暂时的黄疸减轻现象。

10.腹痛与黄疸 胆石症患者多先有腹痛,继而出血黄疸;胆道蛔虫症常有急性上腹绞痛,待胆总管炎症或蛔虫堵塞后出现黄疸;病毒性肝炎可有肝区隐痛或胀痛,持续性肝区胀痛见于慢性肝炎、肝硬化及肝癌;溶血性黄疸特别是出现溶血危象时可伴有上腹及腰背酸痛;胰腺癌常伴有腰背酸痛,以夜间为甚;肝癌、肝脓肿如出现剧烈肝区疼痛,病变可能已侵犯到肝包膜;肝外伤或肝癌引起肝破裂造成血腹时,可引起全腹剧烈疼痛,但无腹痛也不能排除上述疾病所致的黄疸。

(二)体征

1.黄疸的色泽 溶血性黄疸皮肤呈淡黄色或柠檬色,可伴有不同程度的贫血;肝细胞性黄疸轻重不一,急性黄疸多呈金黄色,慢性肝内淤胆时肤色较深;梗阻性黄疸的肤色最深,肤色与梗阻程度有关,初期呈金黄色,以后由深黄变绿,后期呈灰暗甚至黑褐色,这与胆红素氧化为胆绿素乃至胆青素有关。

2.皮肤其他变化 除黄疸外,在肝硬化及其他慢性肝病患者,可出现全身性黑色素沉着,尤以脸部最为明显,出现最早,导致所谓“肝病面容”。黄色瘤或黄疣可出现在长期淤胆患者,常伴有高脂血症,多见于眼周,特别是上眼睑中部皮下。肝细胞性黄疸还可见皮肤黏膜瘀点、瘀斑及口鼻腔出血。暴发性肝衰竭时,特别是伴有DIC者,可见皮肤黏膜广泛出血。

3.肝大 急性病毒性肝炎或中毒性肝炎时,肝常呈轻度至中度大,质地软,可有压痛或叩击痛,表面无结节。急性或亚急性重症肝炎时,黄疸迅速加深,而肝大不显著或反而缩小,有时肝浊音界消失。慢性肝炎肝大不显著,但质地偏中至硬,无压痛,后期肝常缩小。肝癌时肝大明显,质地坚硬,可有压痛,表面有不规则结节。胆汁淤积性黄疸时,肝常大,但质地软,可有压痛。接近肝表面的肝脓肿局部皮肤可有红肿、压痛等炎症表现。巨大肝脓肿、肝包虫病、多囊肝和体积大的海绵状血管瘤肝区可有囊性感及波动感。慢性右心力衰竭或下腔静脉阻塞综合征,肝可增大,并有压痛。

4.脾大 黄疸伴有脾大多为失代偿期的肝硬化患者,此时多有门静脉高压表现,如食管静脉曲张,并可伴有脾功能亢进。

5.胆囊肿大 黄疸伴有胆囊肿大多为肝外阻塞性黄疸。①总胆管癌、胰头癌、肝胰壶腹癌(乏特壶腹癌),此时胆囊肿大,但胆囊壁光滑,无压痛。胆囊癌时,胆囊肿大、质地坚硬并有压痛。②胆囊癌及胆囊巨大结石,胆囊肿大、坚硬而不规则。前者常伴有压痛,后者无压痛。③其他原因引起的胆囊肿大:慢性胰腺炎及慢性梗阻性胆囊炎等。一般胆囊结石、慢性胆囊炎及肝内胆汁淤积等,胆囊常萎缩。

6.其他体征 急性黄疸伴有全身表浅淋巴结肿大者,可考虑为传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、恶性组织细胞增多症等。粟粒性肺结核亦可同时出现黄疸和表浅淋巴结肿大。

(三)黄胆的超声显像鉴别诊断

超声显像能够方便而清楚地显示肝、胆囊和肝内外胆管的形态结构,因此,超声显像在黄疸诊断中能起到十分重要的作用,对临床帮助很大。溶血性黄疸有时可发现肝脾轻度大,但胆系结构无异常改变。肝性黄疸肝结构因不同病变而有各自表现,但胆系并无梗阻征象。超声显像对梗阻性黄疸可提供明确的诊断,并能确定梗阻部位和性质。在成年人梗阻性黄疸,胆道系统均有扩张,并能在胆系的不同部位显示梗阻病灶。胆囊增大与否是判定肝内、肝外梗阻的重要标志(有慢性胆囊炎者例外)。肝门区肿瘤(肝总管上段及左右肝管处的胆管癌)超声显像有特征性的表现:左右肝内胆管高度扩张并在肝门处截断,于肝门区左右肝管内或肝总管上段内肿块回声一般较弱,即所谓的“蝴蝶征”(肿块为蝶体,扩张的左右肝内胆管为蝶翅的条纹)。本病患者胆囊不增大,胆总管不扩张。晚期胆囊癌的癌肿沿胆囊管向肝外胆管浸润转移,可形成严重的梗阻性黄疸,超声显像诊断不难。胆总管的占位性病变,癌肿或结石均可引起胆道系统梗阻,在扩张的胆总管远端可显示出癌肿或结石的影像,胆囊常有增大。胆总管癌肿或结石易合并感染。胰头癌引起梗阻黄疸者也很常见,胆道系统扩张甚为明显。胰头癌为不规则硬癌,超声显像表现为核桃大小、不规则、不均匀低回声肿块,患者多为无痛性黄疸。十二指肠肝胰壶腹部肿瘤或结石也可发生梗阻性黄疸,超声显像诊断时有困难(需饮水和脂肪餐,以改善显像条件),需仔细寻找。胆道蛔虫、化脓性或硬化性胆管炎,有时也可以引起黄疸,超声显像有其特点,诊断并不困难。另外手术有时损伤胆管使之狭窄而发生梗阻性黄疸也不少见。此种情况多发生在胆囊切除术后2年内出现黄疸。在儿童梗阻性黄疸,大多由胆道闭锁或胆总管囊肿等胆道先天畸形所引起。

作者在1985年曾对118例小儿梗阻性黄疸患者做过超声显像检查,发现超声显像检查可以对新生儿肝炎和新生儿胆道闭锁做鉴别诊断。新生儿肝炎,胆道系统正常,超声显像可以显示出正常的胆囊、胆总管和肝内胆管。新生儿胆道闭锁超声显像则发现胆道系统异常,正常的胆囊、胆总管和肝内胆管扫查不清,胆道系统不同部位呈现条索状强回声表现(闭塞的胆管)。

超声显像图例见病例44附图1~6。

病例44附图1　慢性硬化性胆管炎

慢性硬化性胆管炎、胆管增厚变硬

病例44附图2　慢性硬化性胆管炎

胆管壁回声增厚增粗

病例44附图3　慢性硬化性胆管炎

胆管壁增厚增粗

病例44附图4　慢性硬化性胆管炎

病例44附图5　慢性硬化性胆管炎

病例44附图6　慢性硬化性胆管炎

胰腺正常

(富京山　范安娜)