区域双向转诊的制度设计与路径优化

严 纬1江 萍2洪春荣1乔莉华1缪栋蕾3吴 琼2

（1．上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心；2．上海市长宁区卫生和

计划生育委员会；3．上海市长宁区江苏街道卫生服务中心）

摘要：本文基于对长宁区卫生系统现有的双向转诊体系的总结，从全科医生、专科医生及社区患者三个维度，阐述长宁双向转诊工作的制度建设、路径设计、信息化平台支撑及改革后取得的成果。研究表明：长宁区通过一系列的改革，形成了有长宁特色的双向转诊服务流程和运行机制，有助于引导形成患者社区首诊、分级诊疗的有序就医秩序。

关键词：双向转诊 制度设计 路径优化

伴随上海市长宁区推动家庭医生制度建设的进程，双向转诊体系建设也同步推进，双向转诊的有效运行是建立有序的分级诊疗服务机制的基础。由于政策、转诊路径及制度设计，近年来，针对社区卫生服务中心与区内外二三级医院在双向转诊存在合作障碍、专科医生和全科医生对于双向转诊系统的使用感受度有待提高、社区患者对于双向转诊的满意度不高等问题，长宁区充分考虑全科医生、专科医生和患者三个主体，从政策制定、路径设计、体系建设等方面进行了有针对性的改进。

一、长宁区双向转诊的制度设计

（一）双向转诊协议的签订

在长宁区卫计委的牵头下，区内外多家二三级医院与区内10家社区卫生服务中心签订了双向转诊的协议，组织下属专科门诊的专家团队搭建平台，设立微信群与专家团队通讯录。卫计委组织专科医生与全科医生的沙龙，增加交流机会。专科医生下沉社区设立咨询门诊，吸引社区患者上转就诊，待病情稳定后，下转回社区。

（二）双向转诊规范的优化

2015年，在总结长宁区前几年分级诊疗工作的基础上，长宁区在制度上对双向转诊工作规范作了优化，需遵循以下原则：一是居民自愿，科学引导。以居民自愿为前提条件，提供合理、有效、便捷的医疗服务为导向，强化医疗机构间转诊服务平台建设等手段，引导合理有序就医。二是分级管理，有序诊疗。常见病、多发病和慢性病患者在社区卫生服务中心诊疗为主，急危重症、疑难疾病患者在二三级医疗机构诊疗，康复期的患者回社区卫生服务中心诊疗。三是专病专治，发挥特色。利用区域内二三级医疗机构专科、专病特色，提高转诊的针对性和有效性，为社区居民提供优质服务。四是资源共享，降低成本。建立有效、畅通的转诊程序，利用信息化手段实现资源共享和无缝衔接，并实行区内各医疗机构检查结果通用；各区属二三级医疗机构的专家应当为社区卫生服务中心提供会诊、疑难危重病人的诊治指导、定期的医疗或教学查房、业务知识讲课、专业咨询、疑难读片、特殊检查资料的研读等业务支持；鼓励区内二三级医疗机构设置全科，为社区全科医师执业和进修提供平台。

（三）双向转诊的配套政策

一是家庭医生签约居民在长宁区区域内的二三级区属医疗机构可享有优先就诊、优先检查、优先住院、挂号费减免等优惠政策。

二是试点处方延伸工作，使得社区患者上转进入上级医院专科门诊就诊后，配服一些原社区卫生中心缺乏的药品，可不需再次前往二三级医院配服。

三是创新试点社区站点外配药品工作，患者可在社区卫生服务站就诊后直接使用医保卡结算，并至就近的社会药房取药，大大便利了下转患者社区内服药观察、门诊随访，提高社区卫生服务站的利用率。

二、长宁区双向转诊的实现路径

（一）转诊路径的信息化

长宁双向转诊系统内的一、二、三级医疗机构统一安装双向转诊的应用软件，可瞬时传送转诊病人的基本信息、病历资料和相关实验室检查与社区内健康档案信息，使上级医院接收处理上转病人效率更高，患者持一卡就诊，便捷性也大大提升。

（二）转诊流程的细节化

二是通过信息化改造，实现家庭医生直接读取区属二三级医院的各类门诊安排、专家特长等信息，方便替签约居民转诊预约；各区属二三级医院的热门专家号也必须留一部分号源出来给社区转诊上来的患者；长宁双向转诊系统内的二三级医疗机构设有专门窗口接待社区转诊患者。综合以上3项措施，实现为患者进行的点对点转诊，可以做到精准地进入目标医院的专科、专病门诊甚至是专科医生。四是建立下转回访制度来约束专科医生与上转患者做好下转工作。

（三）双向转诊改革宣传教育

对于全科医生和专科医生，通过培训，理解熟悉双向转诊渠道、路径。同时将双向转诊政策宣传纳入社区健康教育，做到每责任网格每月健康教育两个责任居委、每季度全部责任居委健康教育覆盖，着重介绍签约居民可获得的双向转诊优先权益，区内外双向转诊协议医院专科门诊的特色，转诊的方法、挂号的标示与预检分诊的识别，提高社区居民的签约意愿。

三、长宁区双向转诊改革成效

（一）转诊方式多样化

长宁区双向转诊不仅可以进行区内321的全科对专科的转诊，也可以转诊至区外华东医院的专科专病门诊。为满足区域内家庭医生签约病人的实际需求，长宁区还在不断推进市内三级医院和区域内二级医院与社区卫生服务中心321联动模式的协同服务。目前，与家庭医生签约居民还可以转诊至华东医院、仁济医院、中山医院等三甲医院的专家专科。以华东医院为例，长宁区与复旦大学附属华东医院签署“建立纵向医疗资源整合机制，全面进行技术合作”框架协议已经到了第五轮，双方的合作已经整整10年。据统计，截至2015年年底，长宁区已有5637人次的患者通过双向转诊到华东医院就诊，华东医院也专门为长宁区社区的签约患者转诊开通“绿色通道”，社区签约的转诊患者在排队付费、住院安排、诊疗费优惠方面也享受到了实实在在的便利与优惠。另外，长宁区居民还可通过社区全科转诊至中山医院全科门诊，转诊选择多样，依从性提高。

（二）全科医生综合能力提升

社区患者首诊在社区，这就需要社区全科医生具有非常高效且准确的首诊辨诊能力。辨的是社区患者首诊疾病的轻重缓急。遇到急症患者，在做到快速联络转诊的同时，必须立即就地处理，稳定患者的生命体征，再行转诊。而缓症慢病，则需做到全科和专科的结合，充分利用全科医生与专科医生的沟通对接，在社区内先行处置观察，如发生病情变化，可再按需转诊至上级医院专科门诊请各区属二三级医疗机构的专家进行诊治。社区全科医生在参与双向转诊工作中，获得大量进入二三级医院的进修、业务培训、教学查房的机会，不断完善自身的综合业务能力。

（三）区内医疗机构双向转诊数量递增

2015年双向转诊制度优化后，截至2016年5月，各社区卫生服务中心转诊至各区属二三级医疗机构就达到了9372人次（不含四医联动及居保转诊），其中上海市同仁医院转入社区病人7200人次，光华中西医结合医院226人次，天山中医医院925人次，长宁区精卫中心724人次，长宁区妇幼保健院297人次。

（四）助力家庭医生预约门诊和转诊工作

以华阳街道社区卫生服务中心为例，双向转诊的上转率、上转到位率及下转回访率，社区定点就诊率均得到显著提高。（见图1至图3）

四、结论

图1 华阳街道社区卫生服务中心家庭医生转诊率

图2 华阳街道社区卫生服务中心转诊到位率

图3 华阳街道社区卫生服务中心预约门诊率

双向转诊可进一步提升社区全科医生的综合业务能力及处置分辨疑难病例的技巧，开拓了转科医生在社区内的资源，使社区居民具有良好的获得感。长宁区的双向转诊工作通过制度改革、路径设计、平台搭建及信息化的建设，采取全方位的措施来改善双向转诊工作中出现的问题，使转诊渠道有了政策、软硬件和技术上的有力保障，经过双向转诊改革措施，使得社区患者在社区定点就诊率及双向转诊率、下转回访率方面都得到显著提高，这些核心指标的提升，促进社区患者社区首诊、有序就诊，并逐渐形成了有长宁特色的双向转诊服务流程和运行机制。

参考文献

［1］长宁区分级诊疗工作情况汇报［Z］．2016—2—24．

［2］关于在长宁区区属各级医疗机构进一步做好双向转诊工作的通知［Z］．2015—4—8．

［3］江萍，陈支援，缪栋蕾等．上海市长宁区构建区域医疗联合体的政策效果、经验与建议［J］．中国卫生政策研究．2013，6（12）：19—24．

［4］梁鸿，曲大维．上海市长宁区社区卫生服务综合配套改革的评价［J］．中国卫生经济，2007，26（08）：78—79．

［5］江萍，赵晓鸣，肖峰．上海市长宁社区卫生服务机构评价：观念视角［J］．中国卫生经济，2007，26（11）：46—50．