冠心病概论

【定义】

冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化造成血管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛导致心肌缺血或坏死的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

【分型】

根据临床表现不同，冠心病分为：①无症状性心肌缺血型；②心绞痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型；⑤猝死型五种临床类型。

注：★　近年根据冠心病病理基础、临床转归和治疗方案的差异，目前临床上趋向将冠心病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病两大类。

★　前者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、冠心病猝死；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。

【诊断】

早期冠心病的诊断主要依据典型的临床表现，包括病史、体征、心电图（静息心电图、发作时心电图、运动心电图、动态心电图等）以及心肌酶学检测。

近年来，随着科学技术的发展，冠心病的诊断方法有了极大进步，使冠心病早期诊断、早期治疗成为可能。冠状动脉造影作为冠心病诊断的金指标，可明确诊断、确定冠状动脉血管病变情况、决定治疗策略及预后。

多层CT、放射性核素等通过无创性检测手段判断冠状动脉血管情况以及心肌缺血部位、范围等。

此外，近年应用于临床的早期生化检测指标心肌肌钙蛋白I、心肌肌钙蛋白T等心肌酶学指标可检测小范围的心肌坏死。但上述方法均应在掌握适应证的基础上合理运用。

【危险评分】

目前国内外均采用Framingham（弗明汉）危险评分来进行冠心病风险预测，方法是根据胆固醇水平和非胆固醇因素计算个体未来10年冠心病发作概率。

1．胆固醇水平

（1）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）最适水平：小于100mg／dl（2．59mmol／L）；接近或高于最适水平：100～129mg／dl（2．59～3．34mmol／L）；边缘升高：130～159mg／dl（3．36～4．11mmol／L）；升高：160～189mg／dl（4．14～4．89mmol／L）；极度升高：大于或等于190mg／dl（4．91mmol／L）。

（2）总胆固醇（TC）合适水平：小于200mg／dl（5．17mmol／L）；边缘升高：200～239mg／dl（5．17～6．18mmol／L）；升高：大于或等于240mg／dl（6．18mmol／L）。

（3）高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）低于正常：小于40mg／dl（1．03mmol／L）；升高：大于或等于60mg／dl（1．55mmol／L）。

（4）甘油三酯（TG）正常水平：小于150mg／dl（1．69mmol／L）；边缘升高：150～199mg／dl（1．69～2．25mmol／L）；升高：200～499mg／dl（2．26～5．64mmol／L）；极度升高：大于或等于500mg／dl（5．65mmol／L）。

2．非胆固醇因素 分为高危因素、主要危险因素和其他因素。

（1）高危因素包括：糖尿病；已有的冠心病证据，如有过心脏病发作，做过冠状动脉搭桥手术等；心脏外的动脉发生动脉硬化；动脉硬化导致末梢循环障碍、腹主动脉瘤和卒中等。

（2）主要危险因素包括：男性＞45岁，女性＞55岁；吸烟；高血压（＞140／90mmHg或正在接受高血压治疗）；高密度脂蛋白＜40mg／dl；一级亲属中＜55岁的男性发生冠心病史，＜65岁的女性发生冠心病史。具有高危因素中任何一项者10年中发生心脏病或心脏病复发的可能性＞20%（即10年心脏病危险＞20%）。具有0～1个主要危险因素者10年心脏病危险＞10%。具有2项或2项以上主要危险因素者10年心脏病危险可为＜10%、10%～20%或＞20%。

（3）其他危险因素包括：肥胖、高饱和脂肪酸和高胆固醇饮食、运动少及高半胱氨酸和脂蛋白α水平升高。虽然在弗明汉危险评分计算公式中不包括这些因素，仍然被认为是冠心病的危险因素。

【发病特点】

1．冠心病由多种因素（危险因素）作用所致。最常见的危险因素有：血脂异常、高血压、糖尿病、吸烟、遗传因素、体力活动减少、年龄增长、男性、大量饮酒、肥胖以及高热量饮食习惯等。

2．全世界范围内，西方国家冠心病发病率较高，如北爱尔兰男性冠心病发病率约为630／10万，而日本男性冠心病发病率为65／10万。我国冠心病发病率近30年有加速上升、年轻化趋势。而美国国家统计资料显示，1996～2004年，ST段抬高型心肌梗死发病率较1988～1996年下降了50%。据2005年世界卫生组织（WHO）心血管疾病调查资料显示，冠心病死亡人数印度居世界第一，我国第二，俄罗斯位居第三。

【流行趋势】

1．冠心病存在明显的年龄和性别差异，男性冠心病患病率高于女性。40～60岁为男性冠心病高发年龄，女性绝经期后冠心病发病率升高，60岁以后接近或超过男性。

2．冠心病发病率和死亡率具有地域分布特点，根据我国资料，北方地区高于南方。