骨肿瘤概论

【治疗原则】

骨肿瘤的治疗目标主要包括：①处理或控制肿瘤生长；②最大限度保存患侧肢体功能；③提高患者生存质量，延长患者生存时间。对于良性骨肿瘤，主要解决如何彻底切除肿瘤、尽量保存功能、减少复发的问题。对恶性骨肿瘤，除了局部彻底切除肿瘤外，还需要考虑如何有效保存肢体功能、改善生存质量以及提高远期生存率的问题。

【治疗方案】

1．非手术治疗

（1）化疗：恶性骨肿瘤的化疗目的在于局部控制肿瘤和消灭微转移灶，提高患者的远期生存率。手术前后的辅助化疗，有利于局部彻底切除肿瘤和根除可能存在的远处转移灶。“新辅助化疗”概念包含：经术前化疗后，要注意疼痛是否减轻，肿块是否缩小以及缩小的程度，影像学上病灶边界是否变得清晰，骨硬化是否增多，新生成的肿瘤血管是否减少。骨肿瘤化疗适应证：①术前、术后辅助化疗；②化疗敏感的恶性骨肿瘤；③因肿瘤晚期或解剖部位不能手术或手术困难、但对化疗有一定敏感性的恶性肿瘤；④骨转移瘤。

常用的化疗药物有以下几种：甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（AMD）、顺铂（CDP）、异环磷酰胺（IFO）、博来霉素、环磷酰胺和放线菌素-D、紫杉醇等。

（2）放射治疗：放疗是骨肿瘤综合治疗中的组成部分，对放疗敏感的骨肿瘤治疗可取得根治性的疗效。放疗方式可分单纯放射治疗、术前放射治疗、术后放射治疗，可根据临床分期、病理类型、患者的一般情况而采用不同的治疗方式，具有相对性和个体化处理特点。放疗的主要适应证是：①对放疗敏感的恶性肿瘤，如恶性淋巴瘤、尤文肉瘤等；②作为保肢术前辅助治疗；③脊柱骨盆手术前辅助的治疗；④术后辅助治疗；⑤转移性肿瘤；⑥由于解剖部位的限制、肿瘤晚期不能手术者。

（3）热疗：热疗在骨肿瘤治疗的应用主要在以下个方面①高温灭活作用：将肿瘤段骨切下后清除肿瘤组织，经高温灭活后再植原处，清除肿瘤后的瘤腔以骨水泥填充；②微波方式杀灭肿瘤：在保肢手术时，可将肿瘤段骨清除肿瘤组织后，经微波处理再植回原处，也可用于切除肿瘤后以微波处理残腔或残端，杀灭可能残留的肿瘤细胞；③肢体隔离高温灌注方法：对肿瘤患肢以心肺机经动静脉阻断后进行灌注化疗和加温处理，达到42～42．5℃。可有效消灭肿瘤细胞。

（4）冷冻疗法：利用液氮的冷冻作用，破坏细胞和细胞膜的结构与功能，从而杀灭肿瘤细胞，同时可保留骨关节的结构。

（5）基因、免疫治疗：基因治疗的效应并不强求对肿瘤的完全杀灭，只要宿主与肿瘤之间形成了平衡，肿瘤不能继续发展便达到了效应。免疫治疗现已逐步成为骨肿瘤综合治疗的一部分，通过提高机体的免疫功能，给予抗肿瘤的免疫制药和活化杀肿瘤细胞，有利于杀灭肿瘤细胞，减少复发和转移，提高生存率。包括免疫调节药、细胞因子、过继性免疫疗法、单克隆抗体、特异性主动免疫治疗。

2．手术治疗 外科治疗是骨肿瘤综合治疗中的主要措施，其目的是手术切除肿瘤、保存肢体、重建功能和长期生存。根据手术切除肿瘤的范围，可分为4种手术类型。

（1）病灶内手术：手术切除在病变区内，临床上常用刮除术或切刮术。此类手术常有不同程度的肿瘤组织的残留，适用于病变范围局限的1期、2期良性肿瘤。

（2）边缘手术：手术可整块切除肿瘤，切除界面在肿瘤的假性包膜外，但可能在假包膜与反应区之间或反应组织内。伤口可能残存部分肿瘤组织、“卫星”或者跳跃病灶。边缘切除主要适用于3期良性肿瘤。

（3）广泛手术：整块切除肿瘤，与正常组织剥离，切除包括了假包膜和反应区。手术完全在正常组织内实施，但切除未包括肿瘤所侵犯的所有间室组织。由于肿瘤与切除面之间无天然解剖屏障，此类手术仍有可能残存跳跃病灶。广泛手术主要适用于ⅠA期肿瘤，对ⅠB期肿瘤，当间室外的病变还相当早期和局限时，主要神经血管束完整未受侵犯时，仍可采取局部的广泛切除术。在临床的实际中，有时为了保留重要的血管神经，在施行广泛切除术时，切除肿瘤的大部分区域虽可以达到广泛性切除边缘，但在血管神经束与肿瘤相邻区域时只能达到边缘手术的界限。

（4）根治手术：将肿瘤和整个间室切除，即将假包膜、反应区以及肿瘤所在的整块骨或肌肉完整切除，纵向包括间室的近端和远端，包括关节近端的骨和肌肉附着点，横向包括间室的边界。根治性手术主要适用于Ⅱ期肿瘤，对于ⅡA期肿瘤，可做局部根治手术，对于ⅡB期肿瘤，可根据间室外的受累范围和肿瘤与主要血管神经的关系，选择根治性截肢，即高位关节离断。

3．骨肿瘤手术的肢体重建 肢体功能重建是骨肿瘤的治疗目的之一。常用的重建技术主要有：①关节融合术；②人工假体置换术；③同种异体骨关节移植术；④异体骨和人工假体复合移植术；⑤带血管自体骨移植术；⑥肿瘤骨灭活再植术；⑦旋转成形术；⑧骨延长手术等。

【预后与随访】

骨肿瘤的预后取决于原发肿瘤的性质和治疗的规范程度。随访是骨肿瘤治疗过程中的组成部分。随访目的在于：①及时发现复发或转移，或及时发现肢体重建和功能的问题，给予及时的处理；②同时进行相应的治疗，如术后的化疗；③总结疗效，改进治疗。

良性肿瘤患者每6个月随访1次，恶性肿瘤患者每3个月随访1次，复查项目主要包括临床局部检查，影像学检查如X线检查，CT和MRI等，具体复查项目需根据肿瘤类别而定。