防范医疗纠纷

加强病案管理　防范医疗纠纷

叶乐萍

（浙江医院）

摘　要：病案是医务人员在医疗活动中直接形成的，记载患者从入院到出院的病情变化和诊疗情况，随着人们法律意识的增强和《医疗事故处理条例》的出台，病案的法律价值和佐证价值日显重要，病案管理工作也引起医院高度重视，本文就病案管理中发现的一些常见问题进行阐述与分析，并提出一些预防措施，以防范医疗纠纷的发生。

关键词：病案管理　医疗纠纷　措施

病案是临床医务人员在医疗活动中直接形成的，它详细、客观、完整、连续地记载了患者从入院到出院的病情变化和诊疗过程。随着2002年4月“医疗举证责任倒置”的实施和2002年9月《医疗事故处理条例》的出台，病案的佐证价值和法律价值日显重要。病案不仅是医务人员思维行为选择的依据和基础，也是医疗事故和医疗技术鉴定、司法鉴定的依据。

但是，由于目前医院存在医务人员法律意识淡薄，三级医生负责制没有落到实处以及病案管理工作人员责任心不强等问题，病案较为普遍地存在着形成质量不高，管理工作不规范等问题。笔者认为要做好病案管理工作，提高病案质量，应采取以下措施：

一、建立相关机制，严格三级质控制度

从医院来看，建立了以院长为一级，医院专家组成的病案委员为二级，病案科质控为三级，科主任护士长和科室骨干为四级的质量管理组织的医疗质量管理体系，层层严格把关。具体到每个科室，又实施了三级质控制度，即第一级基础质控，由住院医生自我控制并对实习生、研究生、进修医生书写的病历进行认真审签工作，主要强调规范性和标准性；第二级质控由主治医生和科室质控员进行环节质控，强调病案书写的及时性、准确性及真实性，科室质控员负责对每份病案在病历形成过程中进行质量监控；第三级由科主任质控，强调病案质量的完整性，由科主任认真检查把关，认可签名后病案才能出科，做到不合格病案不出科。

另外，质控组工作人员每月要对病区的运行病历及归档终末病案进行抽次检查，发现问题及时反馈科室，督促纠正。同时，开展病案质量缺陷原因分析会，定期举办优秀病案展览，总结经验教训，奖优罚劣，提高医务人员对病案书写的积极性。

二、增强法律意识，开展岗位培训

病案质量的提高，一方面要让医务人员认识到病案既是医疗性文书，又是重要的法律文书。它是医疗机构与医务人员对患者进行医疗活动的原始资料，还是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判定医务人员是否过错的重要证据。具体方法有：聘请法律顾问结合已发生医疗纠纷或诉讼案例分析讲解；组织医务人员认真学习《职业医师法》《医疗事故处理条例》《档案法》等相关卫生工作的法律法规等，强化医务人员的法制观念，使全体医务人员意识到写好病案的重要性。

另一方面，对于实习生、进修医生由医务科、科教科、质管科实行岗前培训，使书写内容达到相应要求后方可正式进行病案书写。可组织年轻医生学习《病历书写规范》《浙江省住院病历质量评定标准》，定期组织开展业务考核，成绩计入住院医生规范化培训考核并作为转正晋职的评定主要依据。

三、提高专业素质，加强规范管理

病案管理与医疗质量密切相关，病案管理人员不仅要有档案管理知识，还应具有一定的医学知识、计算机操作技能等。因此，病案管理人员要积极参加各种病案知识和档案知识的培训，通过学习，掌握基本的医学知识及档案管理知识，使病案管理规范化。同时，病案管理人员应对回收的每份病案认真逐页检查，严格把关，对项目填写不全或不符合规定的，及时与科室负责医师联系，限时修改。

四、健全管理制度，明确岗位职责

要制定病案的收集、整理、装订、利用、保管、维护、借阅和复印等制度，保证病案的有效利用和安全保管。如病案资料产生于临床科室及医技科室，形成过程比较分散，要使病案资料及时归档，就必须健全病案归档、移交制度；对病案借阅范围、手续、时间及复印权限等应明确具体规定，并张贴上墙，方便患者了解；还要建立病案借阅、归还登记本及催还单，做到任务明确、责任清楚。归档后的病案，要根据“六防”即防火、防虫、防盗、防霉、防潮湿、防光的要求，保证病案的长久保存。

总之，为了有效地防范医疗纠纷、保障医疗安全，医院在提高医疗技术水平和服务质量的同时，必须要加强病案规范管理，完善病案管理制度，增强病案管理人员的服务意识，以减少医疗纠纷的产生。

参考文献：

［1］何颖芝．病案管理中医疗纠纷的防范［J］．中国病案，2011，12（6）．

［2］蔡雪玉，陈丽芬，李菽．病案管理与医疗纠纷［J］．中国病案，2009，10（1）．

［3］胡桂周，鲁鸿．病案质控是减少医疗纠纷的重要因素［J］．中国病案，2009，10（1）．

［4］陈鹏．病历书写规范［M］．杭州：浙江大学出版社，2003．