基于和循环法则的医院档案管理

基于PDCA和JCA循环法则的医院档案管理

李陈芳

（舟山市中医骨伤联合医院）

摘　要：本文介绍了基于PDCA和JCA循环法则的档案专项治理活动，阐明了医院综合档案在医疗机构等级评审中发挥的重要作用。

关键词：医院　档案管理　循环法则　等级评审

新时期，中医院等级评审工作的快速推进，对于继承和发扬传统医学、传统文化，提高中医院管理水平、中医药科研和教学能力，满足群众健康需求等具有重要意义。中医医院等级评审标准的内容十分丰富和复杂，大多需要通过医院的综合档案来体现。2012年6月，舟山市中医骨伤联合医院参加了国家中医药管理局三级中医医院评审，这不仅是对医院近五年来中医医疗技术和管理水平的一次检验，也是对医院综合档案管理工作的全面考核。

一、学习PDCA和JCA循环法则，对照标准查找问题

美国质量管理专家戴明博士提出的PDCA法则，是开展全面质量管理应遵循的科学程序。对于医院来说，这体现了全面医疗质量管理活动的全部过程。PDCA的第一阶段是制订计划（P），包括确定方针、目标和活动计划等内容；第二阶段是执行计划（D），主要是组织力量去执行计划，保证计划的实施；第三阶段是检查工作（C），主要是对计划的执行情况进行检查比较；第四阶段是总结处理（A），主要是对计划执行情况进行总结处理。JCA是全面质量管理论证系统，包括事物管理系统、安全系统、客户终端，以及生命周期管理和工作管理等系统。对医院来说，反映的是以病人为中心的医疗质量管理系统。

舟山市中医骨伤联合医院积极组织相关人员学习PDCA和JCA循环法则，按照制订计划、执行计划、检查工作、总结处理四个工作循环步骤，对照三级中医医院评审标准，结合医院综合档案，包括文书档案、人事档案、病历档案、科研档案、设备档案、财务档案、基建档案、特种载体档案等，查找问题、查漏补缺、积极迎检。

二、应用PDCA和JCA循环法则，加强档案专项治理

根据三级中医医院评审标准，第一部分的指标主要以中医医院整体层面为主，第二部分的指标主要以各科室服务质量为主。据此，我们采取了PDCA和JCA循环管理法则，按照制订计划、组织实施、总结提高三个阶段，开展档案专项治理活动。

（一）制订计划阶段

医院成立三级中医医院评审办公室，各科室成立三级中医医院评审档案管理小组，负责医院和科室档案的准备工作。首先，由主要领导对照评审标准，落实责任领导、责任科室和责任人，采用项目化管理的方法，规定每一项工作的完成时间。再由分管院领导组织召开学习会，认真学习评审标准，逐条梳理分析，领会含义。开展PDCA和JCA循环管理法则培训，持续改进医疗服务质量。医院严格执行《中医病历书写基本规范》，质管部门坚持每月1—2次的病历检查，重点检查病历质量、及时性和病人住院期间的各种检查、用药的合理性。建立中医电子病历，对相关人员进行培训，确保甲级病历率95%以上，无丙级病历。组织人员外出学习参考兄弟医院好的经验和做法，积极迎接医院评审工作。

（二）组织实施阶段

根据各科室制订的计划，开展自查、互查和督查。首先，由科主任和护士长对照评审标准进行自查，再由科室之间交叉检查，然后由三级评审办公室严格按照评审标准分组、分批进行督察。督察中发现的主要问题有：病历档案打印后签名不及时，出院病历首页填写诊断格式不规范，上级医师查房记录、患者知情告知、选择记录、病历讨论记录、抢救记录等有欠缺，门诊病历字迹不清，复诊病历内容简单，格式不规范等。为此，我们选择了一批病历质控骨干力量，由他们对科室重点病历进行检查，此后又进行了若干次督查，每次督察后都把存在的问题进行汇总，并及时反馈、督促整改，如此循环往复，直到彻底解决存在的问题。

（三）总结提高阶段

在经过制订计划、组织实施两个阶段以后，评审办公室总结前一阶段工作，分析督察情况，表扬档案及PDCA做得比较好的科室，要求科室之间相互学习借鉴，对档案和PDCA有欠缺的科室，要求在进入下一个PDCA循环中加以解决。通过努力，病历质量有了较大提高，归档病历质控数由年初的4%逐渐增加到10%，年终评选出优秀病历质量医疗组及个人，甲级病历率一直保持在90%以上，无丙级病历。通过开展以上活动，大大增强了医务人员的档案意识，提升了医院档案质量，提高了科室档案的管理水平。

医疗机构等级评审，是多方位、全角度、深层次评价一个医院综合实力和整体水平的有效手段。这项工作得到了医院领导的高度重视和全院职工的大力支持。通过各方的不懈努力，医院迎检档案质量明显提高，医院归档病历和运行病历的甲级率达到90%以上。因此，医院也得到评审专家组的好评，顺利通过了三级中医医院评审。

参考文献：

［1］虞爱丽．发挥病案在等级医院评审中的价值与作用［J］．浙江档案，2012（1）．

［2］蒋守国．参与重大活动　做好重大活动档案工作［J］．档案与建设，2011（5）．