信息化趋势下的医院病历档案管理探讨

信息化趋势下的医院病历档案管理探讨

陈淑娜

（金华市第二医院）

摘　要:在信息时代，医院应积极采用现代信息技术，对病历档案实行科学、规范管理。本文探讨了推广医院电子病历的必要性，对电子病历管理中存在的问题进行了分析、探讨。

关键词:病历档案管理　电子病历　信息化

病历档案可以反映医院的管理过程及医疗活动全貌，是评价医疗、护理质量的依据，是临床、教学、科研和医院管理不可或缺的宝贵资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中使用频率较高的法定凭证，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要依据。病历档案管理现已逐步成为医院管理工作中的重要组成部分，并将在今后的医疗、卫生、预防、科研、管理等方面发挥越来越重要的作用。

一、医院病案管理现状

目前大部分基层医院仍然采用传统的纸张卡片式病案管理模式，随着医院规模的发展，病人数量的不断累积，医院病案管理的工作量也在不断增大，采用传统的手工管理存在着以下几个弊端。

（一）病案查找困难

随着时间的推移，病案档案的数量会大幅度增长，光靠手工检索，病案的查找效率较低。每次调阅时，病案管理人员必须先在病案室查找相关条目，然后再去提取病案，耗时费力。

（二）病案存储空间不足

目前病案室已有大量的病案，并且每天都在不断增加，病案的保存又具有永久性。为了存储病案需要不断扩充场地，增加维护费用。

（三）病案安全性的问题

每份病案都是珍贵的原始资料，不能遗失，也不能损坏。如果遇上自然灾害（如火灾、水灾、霉变、虫咬等）和人为因素（如盗窃、涂改、撕毁等）将造成无法挽回的损失。

（四）病案资源不能充分利用

手工管理下的病案仅能满足一般性的单个调阅，庞大病案库中的大量医学信息无法得到即时提取利用，造成信息和知识极大的浪费。

（五）纸张病案书写质量偏低且造成纸张的浪费

医务人员在进行病案书写时往往字迹潦草，书写内容也不够完整和精确。如诊断依据不明确，时间记录不完整，诊断术语不规范，查房记录不详细等，这不仅可能会忽视患者的病情转变，耽误患者的最佳治疗时机，产生不良的副反应等后果，还可能为以后的医患纠纷埋下隐患，影响病案的法律凭证性。同时大量使用纸张，造成浪费，也不利于环保。

二、实施电子病历的优点

为解决纸质病案管理存在的问题，使用无纸化的电子病历应是医院病案管理的发展方向。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种新的记录形式。

现阶段，随着计算机技术的不断成熟和应用成本的不断下降，越来越多的医院开始借助HIS系统进行现代化的管理，这就为医院实行电子病历管理打下了良好的技术基础，当然要实现全面意义上的电子病历管理，还需要医学图像处理系统PACS和医学检验系统LIS的全面运用。实行电子病历管理的优点主要有以下几个方面。

（一）可以保存纸质病历无法保存的内容

可以保存如成像、造影等检查结果，并可按类别存储管理，而且不会发生霉变、虫蛀等，有助于医务人员更加全面、准确、及时地获取患者的诊疗信息，提升治疗效果。

（二）可以减轻医务人员工作量，提高就诊效率

对于医生来说，以前每天日常工作中大部分是用于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，不仅可以将医务人员从烦琐重复的病历书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗；而且，由于电子病历可以通过网络传输，医生在自己的办公室里就可以借阅病历。这能使医生有更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而提高医院的经济效益和医疗水平。

（三）可以提高病案质量

电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板，避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题，提高了病历审核合格率，为日后查阅服务提供保障。

（四）可以提高医疗纠纷举证能力

病历是具有法律效力的医学记录，可以为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律凭证。如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将使医院容易陷入被动，甚至造成损失。通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证倒置提供有力的法律依据，从而不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

（五）可以为科研、教学及统计分析提供第一手有价值的资料

纸张病历在医学统计、科研方面，典型病历不易筛选，检索统计困难。通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历，而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷，为科研教学提供第一手的资料。

三、电子病历应用中存在的问题

（一）医务人员对电子病历认识不清

有些医务人员只是把电子病历作为一种简单的复制、修改，以减少手工书写病历的重复劳动，以致忽视了病历质量，使得病历看起来几乎一模一样，甚至有张冠李戴的现象。

（二）安全性、隐私性和保密性的隐患

由于电子病历可以在任何联网的电脑上被查阅，如未采取严格措施可能会给病人信息安全带来人为或技术上的隐患。

（三）电子病历的作用没有完全发挥

电子病历的优点不只是在病历的书写及医嘱处理上，通过网络技术实现远程会诊等信息服务是今后的发展方向。它不仅有利于病人共享医疗资源，也有利于提高医务人员的医疗水平。

四、电子病历的规范管理

（一）落实责任制

明确各级医务人员职责，对病案形成过程实施全方位监控，要求每份病历都符合《中华人民共和国执业医师法》《浙江省病历书写规范》，当出现医疗纠纷时，每份病历都能实事求是地作为公正处理纠纷的重要法律依据。

（二）及时准确整理

住院医师每天对病案内容进行准确的收集、输入、整理、存储，主治医师应及时修改、补充，以确保病案准确完整。病案入库后如需再修改，必须经过严格的审批手续，应对何人何时修改的病案内容全部记录在案，这对维护病案的及时性、完整性、准确性、法律的严肃性以及防范医疗事故纠纷是非常重要的。

（三）严格归档、保管、利用制度

信息科及病案室共同负责电子病历数据的保管，病案室建立严格的归档制度，归档的电子病案应完整、真实、可靠。病案数据保存在医院计算机数据库，并进行数据备份，专人负责定期对备份数据进行恢复试验，发现载体或信息损坏时，应及时采取补救措施。临床医师需查阅已归档病案时，应向病案室提出申请，经批准后可以在规定时限内登陆电子病案系统查看申请的病人的病案，查阅病案只能阅读，不能修改、复制、打印。超过时限申请的病案自动归还，以确保病案信息资源的安全，维护医患双方的合法权益，避免法律纠纷。

五、如何从政策上确认电子病历的合法性

制定相关的法律或政策来适应病案电子化的发展，是目前亟须解决的重要问题。电子病历从技术上讲，存在着方便修改的优点，但这也是它致命的缺点。电子病历不同于纸张病历原始性属性的直观表现，容易产生对病历内容原始性的质疑。因此，应从法律和政策上制定相关电子病历合法性认可和发展规划及技术要求，规范电子病历的管理制度，打消人们对电子病历的疑惑和不信任，这是电子病历发展的基础和条件。

综上所述，电子病历是医院信息系统的发展趋势，电子病历的意义并不仅仅意味着要取代纸张病历，更重要的是可以加速病人信息流通，使病人信息随时随处可以查到，提供纸张病历无法提供的服务，从而起到提高工作效率、规范医院医疗管理和控制医疗质量的作用，最终实现病案的数字化、信息化。目前，卫生部已制订了中长期计划和规划，要求三级甲等医院必须要有临床信息系统，二级甲等医院要初步实现网络化管理，电子病历的规范管理指日可待。

参考文献:

［1］刘爱民.医院管理学病案管理分册［M］.北京:人民卫生出版社，2003.

［2］薛万国.我国电子病历研究进展［J］.中国医院管理，2005，25（2）.

［3］曹轶.病案数字化管理实施的必要性［J］.中国病案，2008，9（4）.