美国持续照料退休社区的发展经验与特点

美国持续照料退休社区具有明显的优势,它可以让老年人及时得到医疗保健照护,为老年人提供一个良好的支持环境,使老年人充满安全感。经过百年的发展,CCRCs已成为一个稳定的充满活力的行业,积累了丰富的发展经验,具有明显的特征。

1.运营模式的灵活性

早期的CCRCs通过要求老年人移交他们的资产来换取终身照料并作为入住的条件。现在的CCRCs则往往为居民提供各种正式的协议合同,协议合同中详细说明了费用及社区提供的相应服务内容。根据协议合同的类型,可将CCRCs运营模式分为入住费型(Entrance-Fee CCRCs)、租赁型(Rental CCRCs)和销售型(Equity/Ownership Option)。^[16]销售型即居住者拥有住宅的所有权,较为少见,大部分CCRCs提供入住费型协议。随着CCRCs的发展,入住费型协议又分为全面型协议、修正型协议、服务收费型协议。这三种协议与租赁型协议构成了当前美国CCRCs提供的四种常见协议类型。^[17]在一个CCRCs中,常常提供一种协议,有的也提供两到三种协议,老人根据自身的服务需求、经济状况和健康状况选择购买协议中的内容,充分体现了CCRCs运营模式的灵活性。

A类:全面型(终身照料)协议(Extensive/Life-care contract)

全面型协议是一种最传统的模式,为老年人提供全面的服务体系。根据此协议,住户入住时须支付一笔入住费并每月支付月费,获得居住权、使用各种生活服务和便利设施包括不受限制的医疗保健服务的权利。住户可根据身体状况和护理需求从独立生活住宅区转移到辅助生活照料区或护理服务区,无须增加(或少量增加)额外的月费。在同样的居住条件和设施情况下,这种协议要求的入住费往往比下面两种协议高但仍有较大的吸引力,因为居住者日后接受更高等级的护理服务时无须大量增加月费,对入住者个人而言,这种协议下的风险最低,但社区承担了住户长期照料的经济负担。

B类:修正型协议(Modified contract)

此类协议中,住户同样需要支付一笔入住费和月费,CCRCs向住户提供同A类一样的住屋、生活照料和便利设施,但只包括部分有限的医疗保健服务。在同样的居住条件下,其入住费和月费比A类协议要低。住户如有需要可以从独立生活住宅区转移到协助生活区或护理区接受协议规定时间内的服务和照护,不用另外付费,或者服务费享受一定的折扣。^[18]如居住者需要超出规定时间的医疗照护服务时,则按市场价格支付服务费用。

C类:服务收费型协议(Fee-for-service contract)

服务收费型协议也要求住户入住时交纳一笔入住费并每月支付月费,CCRCs为住户提供与上述协议一样的住所、生活照料和设施,但不包含任何的医疗保健服务或协助生活服务。与非社区住户相比,住户拥有准入使用社区护理服务和医疗保健服务的优先权,但须按市场价格支付其所需的照顾服务项目。这类合同的入住费和月费往往低于A类和B类。

由于在这种协议下,社区比较容易做出财务预算,老年人也不愿意为他们将来可能使用不到的服务项目支付一大笔钱,因此越来越多的新CCRCs采用这种协议。目前,61%的持续护理退休社区倾向于使用此类型的合同。^[19]

D类:租赁型协议(Rental CCRCs)

这种协议中,住户无须缴纳入住费,按月支付月费,有些CCRCs要求住户入住时交纳一定的保证金,常常是第一和最后一个月的租金。对所需的服务项目,住户按市场价格支付服务费用,即按服务收费,类似于服务收费型协议,但预付费用最少。

事实上,CCRCs的主要支付模式是入住费和月费。根据美国政府问责局(United States Government Accountability Office)2010年的一份报告中对其调查的CCRCs的入住费和月费描述可以看出,不同CCRCs的收费标准以及同一社区不同类型的协议的收费标准差别较大(见表3-6)。一般来讲,同样条件下入住费越高,居民支付的后续额外服务费用就会越少。

表3-6　所调查的CCRCs中不同类型协议的入住费和月费范围(2009年)单位:美元

②租赁型协议一般不需交纳入住费,此处应为押金。

续表

资料来源:U.S.Government Accountability Office(2010).Continuing Care Retirement Communities Can Provide Some Benefits,But Not Without Some Risk.P7.

2.入住费的可偿还性

美国65%～75%的CCRCs提供的是入住费协议,要求居住者交纳入住费。老年人通常通过出售其原有房产或将财产变现来交纳入住费。^[20]目前,CCRCs的入住费从2万美元到50万美元不等,有些甚至高达100万美元。入住费的确定必须经过精算分析,其高低取决于社区地理位置、居住单元的面积、附加服务、所选择的康乐设施、服务协议类型,当然还受当地住宅市场的房价影响。2010年,美国CCRCs入住费平均为24.8万美元。从图3-6可以看出美国CCRCs的入住费逐年上升。

图3-6　独立生活居住单元平均入住费

资料来源:Jane E.Zarem(2010).Todayƴs Continuing Care Retirement Community(CCRC).P9.

大部分社区都会退还一定比例的入住费,比例从50%到100%不等。如果终止协议或住户去世,退还款则会返还给住户或转入住户的遗产,但退还的时间不同,一般要等到住户的原住处有新的住户入住后才支付退还款。入住费的退还方式一般包括三种^[21]:①全部退还。这种模式比较少见,而且入住费往往较高。②部分退还。在规定的时间内按一定比例退还。③递减式退还(declining scale)。即入住费在一定的时间内可退还,并按一定的比例递减退还额^[22],退还额随着居住时间的增加而减少。

3.养老服务的连续性

根据美国老龄房屋与服务协会(American Association of Homes and Services for the Aging,AAHSA)的定义,CCRCs是一个在老年居住者的服务需求不断变化时也能全面为其居住者提供住房、生活照料和医疗保健服务的组织。^[23]

与其他养老社区相比,CCRCs最大的特点是能在同一园区内为老年居住者提供老年人因身体健康状况发生变化而需要的不同等级的照护,使老年人在接受不同等级护理时可以维持原来同家人、朋友的社会关系网络,在熟悉的环境中生活,避免了频繁更换居住场所给老年人带来的心理和身体上的影响。

基于持续照料理念,CCRCs为居住者提供灵活的住房、各种服务和设施选择以满足不同的需求。^[24]CCRCs常常设有独立生活单元、辅助生活单元和专业护理照料床位并提供三个不同阶段的照护服务。^[25]

(1)独立居住单元(Independent living units):住户一般是身体健康的活跃老人,其日常生活能够自理。其建筑形态可以是独立房间的小公寓、二或三居室的公寓、独栋别墅、联体别墅、双联别墅。社区为居住老人提供一些如膳食、房屋清扫、洗衣、修理、外出交通之类的便利服务,还提供健身中心、图书馆、卫生所和急救站等设施。

(2)协助生活单元(Assisted living units):住户一般为身体欠佳但仍有一定自理能力的老人,他们在日常生活如进餐、穿衣、洗澡、出行、吃药等活动中需要一定帮助和照顾。其照顾需求多于独立生活单元但少于护理服务区的老人。这些单元常常是一居室或配有小型厨房的一居室公寓。协助生活区往往设有老年人集体用餐和社交与娱乐活动的公共场所,为老年人提供房屋清扫服务、交通服务、紧急援助等。

(3)护理服务单元(Nursing care units):主要针对有专业护理服务需求的老年人,为居住者提供24小时监护和照料,以帮助住户从短期疾病中得以康复或慢性疾病的治疗。这些居住单元往往配有浴室供个人专用或与他人共用。

另外,随着CCRCs的发展,越来越多的社区增加了记忆支持单元(Memory-care support units),提供专门的认知支持照料,帮助老年人维持认知,尽可能使其维持独立自理能力。

CCRCs通过鼓励锻炼、合理饮食、社会交往、防疫注射以及定期的医疗检查和评估等有效手段来帮助住户预防疾病和促进健康。在CCRCs,居住者可以根据健康状况的变化来调整服务内容,如从独立生活区搬入协助生活区或护理服务区,而且当居住在协助生活区或护理服务区的老年人身体恢复后,可以重新回到独立居住区生活。总的来讲,CCRCs为老年人提供一种可行的、持续的、满意的生活环境,尽量让老年人保持一种独立的生活方式。

4.组织建设的风险性

建设CCRCs是一个复杂的过程。虽然CCRCs给老年人的生活带来各种便利,但其自身在建设过程中也面临着许多风险。

首先,在最初的策划阶段,要根据精算原则,进行财务预算和市场需求评估,确定住宅类型和服务内容及资金来源,这些过程都意味着风险存在。

其次,在起步阶段即正式投入使用前,如何确定合适的入住费和月费也是一个比较复杂的过程。定价太高缺乏吸引力,定价太低则难以维持运营。

再次,在投入运营后,CCRCs还将面临财务上的风险。在A类和B类协议中,CCRCs增加了为居住者提供健康服务和长期护理服务的成本,存在一定的风险。另外还有一些难以预料的事情也会增加运营成本。

最后,CCRCs还面临不稳定的市场环境风险。CCRCs的良好运行往往取决于其较高的入住率,一些社区还依靠较高的入住率来保证入住费的退还额。而不稳定的市场环境以及其他外界经济因素如低迷的房地产市场、衰退的信用市场等可能会间接地影响入住率。^[26]