深静脉置管监测中心静脉压力

中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力。它反映患者血容量、右心功能和血管阻力等血流动力学的综合状态，动态观察CVP的变化，并结合动脉血压之间的关系，可以判断血容量和心脏排血的能力，用以指导补血、补液及强心、利尿药的应用，是ICU患者尤其是心血管术后循环功能的重要监测项目。

【适应证】

1．严重休克者，测CVP可判断血容量丢失的程度。

2．重大手术前，预计术中有大量出血或估计术中血压不稳定者，预先做好CVP测定，在失血及血压波动过程中，可根据其值变化及时准确地补充血容量。

3．鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致。

4．作为指导输液量和速度的参考指标。

5．紧急情况下也可作为输液通道或插入肺动脉导管、起搏导管等。

【禁忌证】有出血倾向或局部有感染者。

【影响因素与临床意义】

1．中心静脉压的组成及正常值　中心静脉压由4部分组成：①右心室充盈压；②静脉内壁压即静脉内血容量；③静脉外壁压，即静脉收缩压和张力；④静脉毛细血管压。因此，CVP的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关。CVP的正常值为0．5～1．0kPa（5～10cmH2O），波形近似平线。

2．引起中心静脉压波动的因素　中心静脉压的异常具有重要临床意义，如＜0．2～0．5kPa（2～5cmH2O），提示右心房充盈欠佳或血容量不足，应迅速补充血容量；如应用扩张血管的药物等会使中心静脉压降低。CVP＞1．5～2kPa（15～20cmH2O），提示右心衰竭、三尖瓣关闭不全、心脏压塞或补液过快过多，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予强心、利尿等处理。临床监护中应结合血压变化判断其临床意义，并进行与病情评估（表10－1）

表10－1动脉压与中心静脉压变化的临床意义及处理原则

【测量方法】CVP测量通常采用开放式测量方法。此法通过颈外静脉、颈内静脉或锁骨下动脉至上腔静脉，或者通过股静脉至上腔静脉，其中上腔静脉较下腔静脉测量准确。测量时，将测压管的一端保持与大气相通的状态。另外，还有一种方法为闭合式测量，即整个测量过程保持闭合状态，不与大气相通，而通过压力传感器与压力监测仪相连接测得。右心漂浮导管也可直接测得中心静脉压。开放式测压的具体要求如下。

1．物品准备　监护仪、监测CAP的测压管件1套、三通管2个、无菌手套、刻度尺、肝素盐水、输液器、延长管以及无菌消毒用物。

2．患者准备　向患者做好解释，以取得配合；取平卧位，上腔静脉测压时要将上肢外展。45°～60°定位零点为基准点，即平卧时，右心房在腋下的水平投影平面，一般定为平腋中线第4肋间处。

3．安装测压管

（1）将一直径0．8～1．0cm的玻璃管和刻有“cmH2O”的标尺一起固定于床头的输液架上，标尺零点对准患者右侧腋中线水平。

（2）将2个三通管对接，延长管接在第1个三通前端，静脉输入的液体通过输液泵接在第1个三通的侧端，测压管接在第2个三通侧端；冲管用的肝素生理盐水接在第2个三通后端。

（3）用静脉输入的液体排尽输液管内空气，再用肝素生理盐水将延长管、2个三通管内的空气排尽。

4．中心静脉压监测　CAP监测分连续监测和间断监测。连续测量时需备综合监护仪与中心静脉压测压管1套。间断测量为每次连续测量后取下测压管。CAP监测有两种方法，一种是间断手动人工测量法，另一种是连续仪器测量方法。具体操作方法如下。

（1）间断手动人工测量方法：①将生理盐水充入一次性延长管，三通管与接中心静脉置管的输液器相连，排尽管道内气体后备用；②将三通管开向一次性延长管侧，开放一次性延长管远端，保持垂直位，观察延长管内生理盐水下降幅度，当水柱保持不动时，从基点起测量水柱高度，即为中心静脉压测量值；③测量后关闭三通管与延长管的连接，开放输液器端。

（2）连续仪器测量方法：①经锁骨下静脉或颈内静脉将中心静脉导管置入上腔静脉靠近右心房处；②导管末端通过延长管接三通接头，与测压鼓、压力换能器和监护仪相连，三通接头的另一端开口连接输液器；③测压时，使压力换能器与患者的右心房同一水平（平卧位时，平腋中线水平），压力换能器校零；④关闭输液器，使中心静脉导管与压力换能器相通，监护仪屏幕布上即可显示和记录中心静脉压的数据和波形；⑤测压结束时，将压力的换能器端关闭，输液器端与中心静脉导管连通，调节滴数继续输液。

【护理】

1．术前护理

（1）置管前向患者及家属解释置管目的、方法、安全性及注意事项，消除患者恐惧心理，取得配合。

（2）保持病室安静整洁，温度适宜。

（3）嘱患者排空膀胱。

2．术中护理

（1）准确选择穿刺部位，正确掌握进针方向，动作轻柔，防止损伤胸膜及肺组织，避免发生气胸并发症。

（2）严格无菌操作，防止感染。

（3）锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉离心脏较近，当右心舒张时其压力较低，拔出针芯时要用手指堵塞套管入口，并嘱患者屏住呼吸，防止空气进入而引起栓塞。

（4）密切观察患者的生命体征，观察有无气胸、血胸、气体栓塞、神经损伤等并发症。

3．术后护理

（1）严格无菌操作：每天消毒穿刺点，更换透明敷贴，每天更换输液管和测压管。测压或换管时必须严格消毒各个连接部位。一旦发现感染征象或排除其他原因的高热不退，应及时拔出导管，并使用无菌剪刀剪下导管近心端2～3cm，行细菌培养。如穿刺部位出现发红等感染情况，应禁止用透明胶布，改用棉质纱布，以透气、干燥创面，并增加换药次数。

（2）妥善固定：除静脉穿刺点及管道须用透明胶布固定外，还应在距离穿刺点5cm处，加固胶布，固定部位应避免关节及凹陷处。对清醒患者做好解释，取得配合；对躁动患者应给予适当束缚，防止牵拉或误拔导管。在保证测压管道系统密闭及通畅的同时，还应防止管道受压、扭曲，接头松动或脱落。

（3）保持导管通畅：用肝素生理盐水5～10ml（肝素浓度2U／ml）冲洗静脉导管，1／d，如导管内有回血或抽取血标本后应及时冲洗。

（4）保持测压的准确性：每次测压时要先将患者取平卧位，将测压尺的0点置于腋中线第4肋间右心房水平，确保静脉内导管和测压管道内无凝血、空气，管道无扭曲，以保证测压的准确性。测压应在患者平静状态下进行，患者躁动、咳嗽、腹胀或机械通气应用PEEP均可影响测量结果的准确性。因此，如有上述症状，可先给予处理，待平静10～15min后再行测压。如应用呼吸机治疗时，当测压管中水柱下降至基本静止状态时，可暂时断开气管插管与呼吸机的连接，观察水柱再次静止时，即为静脉压。但对于无自主呼吸的患者要慎重行事。

（5）排除干扰因素：测压过程中，测压管中的液面波动最初可快速下降，当接近静脉压时，水柱液面可随呼吸上下波动，且越来越微弱，下降速度也会越来越缓慢，直到静止不动即为静脉压高度。但须注意此时应首先排除测压管阻塞或不够通畅因素，原因可能为静脉导管堵塞、受压或尖端顶于血管壁或管道漏液等，应给予及时处理，以排除干扰。测压时，应禁止同时输入药物，特别是血管活性药物或钾溶液，防止测压时药物输入中断或输入过快发生意外。

（6）按需测量：测量中心静脉压的频次应随病情而定，切忌过于频繁。测量后准确记录，异常改变要随时报告医生给予处理。

（7）动态观察中心静脉压：每小时测量1次并及时记录。根据测量结果并结合患者的血压、心率、颈静脉怒张、尿量等情况综合分析指导临床治疗。

【健康教育】中心静脉血管粗、压力低，输液速度不易掌握。教育患者及家属绝对不可自行调节液体滴数，以免输液过快造成液体流空，导致空气栓塞。

【并发症的预防及护理】

1．感染　中心静脉置管感染率为2%～10%，大部分是由于携带了穿刺部位皮肤的菌群所致。其预防措施有：①严格无菌操作，操作前必须进行彻底的洗手，穿戴无菌隔离衣帽；②测压管道和输液管道系统留置24h以上时，应每日更换；③加强导管穿刺处局部的护理，每日消毒导管入口处及周围皮肤，置管处用透明敷贴密封，各接头应用无菌敷料密闭包裹；④病情稳定后要及时拔管，以免引起逆行性感染。⑤留管期间注意预防静脉炎的发生。

2．心律失常　导管插入过深时，其顶端会进入右心房或右心室，对心肌造成机械性刺激而诱发心律失常。在操作的过程中要确保导管顶端位于合适的位置，以减少心律失常的发生。

3．空气栓塞　胸膜腔呈负压状态，如输液速度过快、测压管内的液体低于0刻度时很容易使空气进入血管或右心房造成空气栓塞。其预防措施有：①每次测压时应排尽管道内空气，测压完毕或在三通注射药物后，将三通拧回到输液位置，以免堵塞静脉；②适当控制输液速度；③更换导管时，确保连接紧密牢靠；④当患者平卧时感胸闷，坐起呛咳不止，面色苍白、口唇发绀，应怀疑空气栓塞的可能。立即用止血钳夹住导管近心端，速将患者置于头低足高、左侧卧位，使气体在右心室停留，以免形成肺动脉气栓。

4．血栓形成　导管引起的血栓在临床上很常见，但有临床表现的不超过3%。血栓的发生率与导管留置的时间有关。导管的设计和材料影响血栓的发生。

5．血管损伤　继发于导管穿刺后的大血管破裂发生率不是很高，在导管的插入过程中很少出现。多出现在插管后1～7d，患者常表现为突然发作的呼吸困难，胸X线片出现新的胸腔积液。导管的硬度、导管顶端在血管腔内的位置及穿刺部位是引起血管损伤的重要因素。左颈内静脉和颈外静脉内的导管容易引起血管破裂。为减少血管损伤，血管腔内的导管应与血管壁平行。

【拔管】

1．拔管指征　①患者生命体征平稳，连续测量中心静脉压5次，均稳定在正常范围，并维持48h以上，同时24h尿量在2　000ml以上，不需要进行中心静脉压监测；②置管部位感染或由于置管造成了全身感染；③置管时间超过2个月。

2．拔管方法　将中心静脉压测压装置的三处的活塞关闭，撕开透明下敷料，用碘仿消毒导管及周围皮肤，有缝针时先拆去缝线。拔管时动作要轻、缓慢，防止导管折断。同时在静脉导管末端接注射器，边抽边拔管，以防残留血块进入导管造成栓塞。拔管后压迫穿刺点5～10min，防止皮下血肿。再次消毒皮肤，用消毒敷贴覆盖。