中心静脉置管

【适应证】

1．可进行大量、快速输液、输血。

2．须中心静脉置管测压。

3．深静脉营养和中心静脉药物治疗等。

【禁忌证】

1．穿刺部位有感染或破损

2．凝血功能异常等。

【操作方法】

1．颈内静脉置管

（1）体位：脸朝左侧，头低脚高位20°，肩下垫高减少颈部凹陷，更好地暴露颈部。

（2）定位及操作步骤：有条件可应用超声技术，目前大多以解剖定位为主。

①在胸锁乳突肌中点摸到颈总动脉搏动，平甲状软骨水平（患儿体重＜15kg）或环甲膜水平（患儿体重＞15kg），胸锁乳突肌前缘进针（前路），针与皮肤成30°，针尖指向同侧腋窝，或在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头分叉点进针（中路），针与皮肤成45°，针尖指向同侧乳头。

②进针点应避开颈外静脉，可直接用穿刺针穿刺，边进针边回抽，抽到暗红色的静脉血时（此时回抽血应非常容易），左手固定针干不要有丝毫的移动（这一步在小儿非常关键，常由于移动而导致穿刺失败），置入导引钢丝，如遇阻力可调整穿刺针方向，使其与颈内静脉走向一致。也可用22G或20G的套管针穿刺，回抽见静脉血后置入套管，再从套管置入导引钢丝。如没有穿刺入静脉，调整针尖略向内侧，再穿刺。

③穿刺时始终要摸着颈总动脉搏动，以免误入动脉。

④沿导引钢丝置入扩张器，扩出一条皮下隧道，扩张器不要插入过深，要顺着导丝方向，以免刺破对侧血管壁或屈折了导引钢丝。

⑤沿导引钢丝置入管子，回抽证实管子确实已进入静脉（很容易回抽到静脉血）。妥善固定导管，手术后须保留者最好用缝线固定比较牢靠。

2．颈外静脉置管

（1）体位：头低足高位15°，肩下垫一小枕头。

（2）操作方法

①定位好颈外静脉，穿刺野消毒，可用22G或20G套管针穿刺颈外静脉置管（同外周静脉穿刺）。也可采用穿刺针直接穿刺颈外静脉，但有易刺破对面静脉壁和置导引钢丝时针易滑脱静脉引起血肿，导致失败的缺点。

②自套管置入导引钢丝，置入套管的动作应轻柔以免损伤。直至中心静脉，如遇阻力，导丝可旋转一下，或移动一下患儿的手臂和肩部有助于导丝的置入。

③扩张器应小心使用，不宜插入过深，以免刺破颈外静脉对侧血管壁，甚至撕开锁骨下静脉连接处而致血肿。

④自导引钢丝置入柔软的中心静脉导管至上腔静脉和右房连接处，此距离的判断相当于进针点至胸骨体和柄的连接处。

⑤应用放射摄片来检查管子留置的深度，过长的管子可引起并发症（如心壁穿孔）。

3．锁骨下静脉置管

（1）患儿仰卧，头低脚高10°～25°，穿刺侧肩下垫高20°，头转对侧。

（2）穿刺点为锁骨中1／3段与外1／3段交界点的下方，与额面呈30°～35°进针，针尖指向胸骨切迹，穿刺成功后置导丝，导丝引导下置入套管固定。

【注意事项】

（1）在发绀患儿（如发绀型先天性心脏病），置管后可连接上压力换能器观察波形来证实套管在静脉腔内。

（2）导管顶端应在上腔静脉与右心房的连接处，距离相当于穿刺点到胸骨上切迹下2cm处。

（3）如术后保留管子，应经常用放射摄片来检查管子顶端的位置，管子在左、右心房内走得太远，有可能引起心脏穿孔。

（4）如颈内静脉穿刺置管发生困难，而颈外静脉明显，从颈外静脉置管也不失为监测中心静脉压（CVP）的好路径。

【并发症】

1．出血 多因邻近的动脉损伤或有凝血功能不全。患儿良好体位是减少穿刺损伤的有效保障，出血后最好方法是压迫止血。

2．气胸 颈内静脉或锁骨下静脉穿刺可能损伤肺，大多不严重，须严密观察，必要时做胸部摄片，但应避免正压通气。有呼吸困难的应及早做胸腔减压。