经外周静脉中心静脉置管术

【ICD-9编码】　38．9306

【适应证】

1．高渗透压性药物　渗透压≥500mOsm／L时，部分肠外营养（part parenteral nutrition，PPN）的渗透压是800～900mOsm／L，完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）的渗透压是1　400mOsm／L，10%葡萄糖溶液的渗透压是505mOsm／L。

2．刺激性或毒性药物　化疗药物。

3．静脉治疗新生儿　需要3～7d或以上静脉治疗或是体重＜1　500g的新生儿。

【禁忌证】

1．有休克、衰竭或濒危状态、凝血功能异常者。

2．穿刺局部皮肤无明显感染、损伤等病变。

【操作物品】

1．经外周静脉中心静脉置管（peripherally inserted centiral catheter，PICC）包：新生儿专用型号的PICC穿刺包内置有可撕裂套管针（引导针头）、导管、孔巾、方巾、5ml注射器、消毒剂（75%乙醇与碘酊棉签）、敷料、胶布、止血带、纸尺、纱布、剪子、镊子。

2．生理盐水、肝素稀释液、肝素锁、消毒棉签；操作者穿戴的消毒口罩、手套、手术衣。

【操作步骤】

1．体位准备：将患儿置于操作台上，选择合适的体位。必要时予以适当的固定。连接好监护仪器等。理想体位为患儿舒适平卧，手臂外展45°，穿刺点低于心脏水平线。

2．选择合适的静脉：①在预期穿刺部位以上扎止血带。②评估患者的血管状况，选择贵要静脉为最佳穿刺血管（图2-6）。③松开止血带。

图2-6　经外周静脉中心静脉置管术常选择的外周静脉（上肢）

3．测量定位

（1）测量导管尖端所在的位置（图2-7），测量时手臂外展90°。

（2）上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第3肋间。

（3）锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹，再减去2cm。

（4）测量上臂中段周径（臂围基础值）：以供监测可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围（图2-8）。

4．建立无菌区，开包裁剪

（1）打开PICC无菌包，戴手套。

（2）应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。

（3）将导管护套剥开在预计测量长度处，将PICC导管插入相应型号的切割孔中（图2-9），切掉多余的导管部分。

（4）裁剪后导管注入并充满稀释的肝素液（图2-10）；裁剪小纱块。

（5）将第一块治疗巾垫在患者手臂下。

图2-7　测量导管尖端所在位置

图2-8　测量上臂中段周径

图2-9　将PICC导管插入相应型号的切割孔中

图2-10　裁剪后导管注入并充满液体

5．消毒穿刺点

（1）按照无菌原则消毒穿刺点，范围为穿刺点上下10cm两侧至臂缘。

（2）先用75%乙醇清洁脱脂，再用聚维酮碘消毒。等待两种消毒剂自然干燥。

（3）穿无菌手术衣，更换手套。

（4）铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区。

6．预冲导管。

7．扎止血带，实施静脉穿刺：穿刺进针角度为15°～30°，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管。

8．从导引套管内取出穿刺针：①松开止血带。②左手示指固定导入鞘避免移位。③中指轻压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。④从导入鞘管中抽出穿刺针。

9．置入PICC导管：将导管逐渐送入静脉，均匀缓慢用力，以每次0．3～0．6cm的速度送至预测长度。

10．退出导引套管：①当导管置入预计长度时，即可退出导入鞘。②指压套管端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。

11．确定回血和封管：①用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。②连接肝素帽或者正压接头。③用肝素盐水正压封管。

12．清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料：①将体外导管放置呈“S”状弯曲。②在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点。③覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位，加压粘贴。④在衬纸上标明穿刺的日期。

13．通过X线片确定导管尖端位置。

14．记录。

【术后处理】

1．术后嘱患者去枕平卧4～6h，以免引起低颅压头痛。测血压、呼吸、心率，并观察病情有无变化。

2．根据临床需要填写检验单，分送标本。

3．清洁器械及操作场所，垃圾分类处理。

4．书写穿刺记录。

5．置管术后24h内更换贴膜，并观察局部出血情况，以后酌情每周更换1～2次。更换贴膜时，护士应当严格无菌操作。换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。

6．定期检查导管位置、导管头部定位、流通性能及固定情况。

7．每次输液后，封管时不要抽回血，用10ml以上的注射器抽吸生理盐水10～20ml以脉冲方式进行冲管，并正压封管。当导管发生堵塞时，可使用尿激酶边推边拉的方式溶解导管内的血凝块，严禁将血块推入血管。

8．治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗，更换贴膜、正压接头。

9．密切观察患者的状况，发生感染时应当及时处理或者拔管。

10．指导患者

（1）向患者做好解释工作，使患者放松，确保穿刺时静脉的最佳状态。

（2）告知患者保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时请护士更换。

（3）告知患者避免使用带有PICC侧的手臂过度活动，避免置管部位污染。

【操作流程】

经外周静脉中心静脉置管术操作流程见图2-11。

【注意事项】

1．穿刺时注意事项

（1）穿刺前应了解患者的静脉情况，避免在瘢痕及静脉瓣处穿刺。

（2）躁动不安或不能合作的患儿可用镇静药或在基础麻醉下进行。

（3）严格执行无菌操作技术，避免医源性感染。

（4）穿刺时应注意观察患者的脉搏、呼吸、面色等，如有异常应立即停止操作，通知医师并给予相应的处理。

图2-11　经外周静脉中心静脉置管术操作流程

（5）注意避免穿刺过深而损伤神经，避免穿刺进入动脉，避免损伤静脉内膜、外膜。

（6）对有出血倾向的患者要进行加压止血。

2．穿刺后护理注意事项

（1）输入全血、血浆、蛋白等黏性较大的液体后，应当以等渗液体冲管，防止管腔堵塞。输入化疗药物前、后均应使用无菌生理盐水冲管。

（2）可以使用PICC导管进行常规加压输液或输液泵给药，但是不能用于高压注射泵推注造影剂等。

（3）严禁使用＜10ml注射器，否则如遇导管阻塞可导致导管破裂。

（4）护士为PICC置管患者进行操作时，应当洗手并严格执行无菌操作技术。

（5）尽量避免在置管侧肢体测量血压。

【并发症及处理】

1．穿刺后局部渗血　一般在穿刺后即可出现。处理：①穿刺前要详细了解患者是否有凝血功能异常、出血倾向，抗凝血治疗的用药史，查看实验室检查结果，了解其凝血功能。②穿刺时选择合适的血管，避免穿刺不当或创伤性穿刺。③穿刺见回血后保持针的位置，避免移动。④导管送入15～20cm后可退出导入鞘，以减少出血。⑤特殊情况下可用弹力绷带加压包扎，对渗血不止者，适当限制手臂剧烈活动。⑥穿刺后早期避免穿刺部位过度活动，避免剧烈频繁咳嗽，咳嗽时可用手指在穿刺点加压，防止因静脉压增高而渗血。

2．导管脱出　由于固定不妥，肢体活动过度和外力的牵拉所致。处理：应妥善固定导管，留在体外的导管应以“S”形或弧形固定，置管时做好记录，更换敷料时注意观察导管的刻度。此外，对患者加强宣传防止导管脱出的注意事项。

3．静脉炎

（1）机械性静脉炎。由于穿刺置管过程中穿刺针、插管鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激而引发血管反应。处理：应提高置管人员静脉穿刺的技巧，抬高患肢，给予湿热敷，每天4次，每次20min。

（2）细菌性静脉炎。处理以预防为主，严格执行无菌操作技术。患者发生不明原因的寒战、高热时应予拔管并做细菌培养，可使用抗生素对症治疗。

（3）血栓性静脉炎。由于导管型号选择不当、反复穿刺损伤血管内膜、封管技术欠佳使血流形成血栓。处理：应提高穿刺水平及封管技术，鼓励患者适当地活动置管侧的肢体，给予热敷、理疗、溶栓措施，必要时拔除PICC导管。

4．导管异位　在穿刺过程中护士感到有阻力、患者自感不适、导管出现弯曲打折、无法抽到回血，就有可能发生导管异位。处理：为避免这种情况发生，穿刺前应准确测量和修剪导管，防止误差。避免选择头静脉穿刺。摆好患者体位。当导管头部到达患者肩部时有一较大角度（此处为头臂静脉汇入腋静脉的部位），要求患者将头部转向穿刺侧并低头，以免导管误入颈内静脉。

5．送管困难

（1）当患者的静脉细小，导管较粗，送管有一定的阻力。处理：应选择合适的导管。

（2）当所选静脉其静脉瓣较多或存在陈旧性瘢痕以及静脉血管壁明显硬化，遇静脉分叉处时可导致送管困难。处理：应稍旋转导管，在推注生理盐水的同时送管。若抽回血不畅，应考虑可能遇到静脉分叉，将导管退出至回血最畅处，调整患者的手臂位置，再尝试送管。

6．心律失常

（1）穿刺前外测量静脉长度不够准确致使导管末端进入过深，位置到达上腔静脉下端，从而刺激上腔静脉丛，导致心律失常。处理：应准确测量导管长度，另外在X线下确定导管位置。

（2）既往有心律失常病史，在穿刺时应注意导管尖端位置。处理：建议导管置入到锁骨下静脉，无须到达上腔静脉，这样可避免因体位改变诱发心律失常。

（陶　莉　周　伟）