静脉输液治疗的进展

学习目标

掌握常用穿刺静脉的选择，套管针静脉穿刺置管的方法，PICC穿刺置管后的护理。基本掌握静脉穿刺工具，中心静脉置管后患者的护理，静脉留置针输液的并发症。了解套管针使用的适应证，PICC的适应证，输液泵的使用，PICC置管的注意事项，留置针静脉输液发生静脉炎的原因。

要点提示

一、常用穿刺静脉的选择

（一）静脉壁结构与静脉输液的相关因素

1．外膜

外膜是静脉壁的最外层，平滑肌束，包含血管。

与静脉输液的相关因素有：①弹性差（老年患者）的静脉会影响穿刺的成功率。②外膜硬化者，穿刺时静脉滚动，穿刺困难。③当穿刺针穿透这层时有“爆裂”的感觉。

2．中膜

中膜是静脉壁的中层，较厚，是静脉的主要组成部分。

与静脉输液的相关因素有：①外界因素的影响会导致痉挛。②止血带结扎时间过长能使静脉挛缩。③穿过中层就能看到回血。④见回血后，压低穿刺角度，再进针0．2cm。⑤维持静脉张力，随着血压的增高和降低而扩展和塌陷。

3．内膜

内膜是静脉壁的最内层，由平滑的单层弹性内皮细胞组成。与静脉输液的相关因素有：①由平坦、光滑单层弹性内皮细胞组成。②形成静脉瓣。③光滑内膜下层是粗糙表面，对这层基底细胞的破坏易促使静脉血栓形成或发生静脉炎。

（二）常用的穿刺静脉

1．周围浅静脉

成人与儿童肢体浅静脉选择次序为：手背静脉—前臂头静脉—肘正中静脉—贵要静脉—前壁正中静脉—指端静脉。下肢浅静脉常用的有大隐静脉、小隐静脉和足背静脉网，大隐静脉和小隐静脉系统输液欠理想。小儿可进行下肢套管针穿刺，但仅能短期使用。

2．头皮静脉

常用的头皮静脉有颞浅静脉、额静脉、枕静脉和耳后静脉。

3．锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉和颈外静脉

锁骨下静脉、股静脉和颈内、颈外静脉常用于中心静脉置管。

（三）静脉穿刺工具

1．外周静脉输液工具

（1）头皮针。

（2）静脉留置针：a开放式b密闭式。

（3）中等长度导管。

2．中心静脉输液工具

（1）中心静脉导管。

（2）外周穿刺中心静脉导管。

（3）输液港。

（4）隧道式导管。

二、套管针静脉穿刺置管的方法和护理

（一）选择套管针的基本原则

穿刺时选择粗直的、血流量丰富、无静脉瓣的血管；在满足输液要求的前提下，选用最小型号、最短的套管针进行穿刺；穿刺时选用最安全的产品；选用最适合患者病情、疗程需要的穿刺产品进行穿刺。

（二）穿刺方法

（1）乙醇脱碘2次，再次核对患者，排尽空气，并检查输液管确定无气泡。

（2）右手拇指、示指轻捏针翼（多点面朝外），左手示指和中指夹住肝素帽，拇指和示指360°旋转针芯，绷紧皮肤，夹紧双翼以15°～30°缓慢进针，直剌静脉。

（3）注意进针速度不能过快，见回血后降低角度（5°～15°）再进针0．2cm。

（4）松开两翼并用示指、中指固定，拔出针芯0．2～0．5cm，将软管全部送入血管。

（5）确定回血良好松开止血带及调节夹，嘱患者松拳。

（6）液体流入通畅，穿刺部位无肿胀，抽出针芯。

（7）固定无菌敷贴前，用乙醇棉签常规消毒穿刺处，以针眼为中心用无菌透明敷贴做封闭式固定。

（三）静脉留置针输液的并发症及其临床表现

（1）静脉炎：穿刺部位红、肿、热、痛；液体输注缓慢；体温升高。

（2）液体渗出：肢体和（或）穿刺点水肿；套管针无回血或回血较淡；液体流速缓慢或停止。

（3）导管堵塞：滴注溶液或药物有阻力；输液停止或很慢；注入溶液困难；导管不能冲开。

（4）穿刺点感染：穿刺点红、肿，可引流脓性分泌物；白细胞计数增加；体温升高。

（5）局部血肿：穿刺点血肿；穿刺点胀痛。

三、PICC置管的注意事项和穿刺置管后的主要并发症

（一）PICC置管注意事项

（1）PICC置管出血倾向的患者，注意止血时间要延长。

（2）穿刺前应了解静脉血管情况，避免在瘢痕处或静脉瓣处穿刺。

（3）解释PICC置管的目的，使患者配合。

（4）穿刺时应避免损伤血管内膜和外膜，防止产生机械性静脉炎或渗漏。

（5）避免损伤神经及刺入动脉。

（6）更换敷料时，严格执行无菌技术操作原则。

（7）日常有效的冲管是预防PICC堵管并保证其得以正常使用的关键因素。冲管时应特别考虑按要求每7d更换肝素帽。

（二）PICC穿刺置管后的主要并发症

（1）静脉炎：包括机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎。

（2）穿刺失败；心律失常；神经损伤、导管异位、血肿。

（3）导管堵塞：包括血凝性堵塞、非血凝性堵塞。

（4）导管相关性感染、气栓、导管拔除困难。

（5）导管漂移。

四、中心静脉置管后患者的护理

（1）输液过程中加强巡视：如发现硅胶管内有回血，应及时用肝素稀释冲注，以免血块阻塞硅胶管。

（2）更换敷贴：常规在导管置入后最初3d，每日更换无菌敷贴，以后视伤口情况每周更换2～3次。无菌敷贴如有破损、渗血潮湿应立即更换。

（3）防止硅胶管内发生凝血：每日输液结束后，用2～5ml肝素稀释液注入硅胶管进行封管。若发现硅胶管内有凝血，应用注射器将凝血块抽出，切忌将凝血块推入血管造成栓塞。

（4）注意观察：了解患者局部的皮肤有无红肿，患者有无寒战、发热，如有感染征象，应立即拔除导管，并做相应的抗炎处理。

五、输液泵的使用

（1）保证精确的输液速度和药物的剂量，误差减小至2%～5%。

（2）有安全报警装置，在输液通路中有空气或存在妨碍液体输入的因素，如过滤膜堵塞、输液管脱出及液体滴完时均可以报警提示给护士。

（3）显示液体的实际入量和输液速度等。

（4）减轻护士的工作量，中心控制室能够得到各种准确记录。

练习题

一、名词解释

1．静脉输液

2．PICC

3．输液泵

二、选择题

A1型题

1．全密闭式静脉输液产生于（）。

A．19世纪后半叶　　B．20世纪40年代以后

C．1945年　　D．20世纪90年代末

E．20世纪80年代

2．中心静脉植入系统始于20世纪哪个年代？（）

A．50年代　　B．60年代

C．70年代　　D．80年代

E．90年代

3．静脉输液皮肤消毒范围（）。

A．6cm×8cm 　　B．8cm×10cm

C．5cm×6cm 　　D．4cm×7cm

E．5cm×8cm

4．不属于上肢常用的浅静脉是（）。

A．肘正中静脉　　B．头静脉

C．贵要静脉　　D．手背静脉网

E．腋静脉

5．成人不主张用的输液静脉是（）。

A．肘正中静脉　　B．头静脉

C．足背静脉　　D．手背静脉网

E．贵要静脉

6．常用于小儿的静脉输液不包括（）。

A．颞浅静脉　　B．额静脉

C．头静脉　　D．枕静脉

E．耳后静脉

7．常用于进行中心静脉置管的静脉不正确的是（）。

A．大隐静脉　　B．锁骨下静脉

C．股静脉　　D．颈内静脉

E．颈外静脉

8．下列哪一项静脉穿刺主要由医生来做？（）

A．头皮针输液　　B．静脉套管针穿刺

C．PICC 　　D．锁骨下静脉穿刺

E．头静脉输液

9．选择套管针的基本原则不正确的是（）。

A．穿刺时选粗直的血管　　B．血流量丰富

C．无静脉瓣的血管　　D．穿刺时选用最安全的产品

E．选用最适合患者病情

10．常规套管针穿刺时进针角度是（）。

A．15°～30°　　B．25°～30°

C．5°～15°　　D．15°～25°

E．30°～45°

11．留置针保留时间3～5d，最多不超过（）。

A．2周　　B．6周

C．1周　　D．3周

E．4周

12．发现患者体外的PICC导管有漏液时应该（）。

A．立即拔除导管　　B．先观察再拔管

C．扭紧接头　　D．如渗漏不多，保持原状

E．更换PICC导管的备用接头

13．PICC穿刺首选的静脉是（）。

A．足背静脉　　B．头静脉

C．贵要静脉　　D．肘正中静脉

E．股静脉

14．PICC肝素帽更换时间（）。

A．2周　　B．7d

C．1个月　　D．3周

E．3个月

15．中心静脉置管不常见的并发症是（）。

A．穿刺失败　　B．空气栓塞

C．导管推进困难　　D．动脉损伤

E．静脉炎

16．下列哪一种消毒药需要脱碘？（）

A．2%碘酊　　B．复合碘

C．安尔碘　　D．碘伏

E．75%乙醇

17．中心静脉导管保留时间为（）。

A．1～2周　　B．2～4周

C．4～6周　　D．5～6周

E．6～8周

18．套管针肝素稀释液封管量是（）。

A．5～10ml 　　B．2～5ml

C．1～2ml 　　D．3～4ml

E．10～20ml

19．输液泵的临床作用不包括（）。

A．保证精确的输液速度　　B．保证精确的药物剂量

C．可以显示液体的实际入量　　D．误差减小至2%～5%

E．误差大至2%～5%

20．中心静脉输液工具不包括（）。

A．中心静脉导管　　B．隧道式导管

C．外周中心静脉导管　　D．静脉留置针

E．输液港

21．PICC血凝性导管阻塞原因不包括（）。

A．导管末端位置不当　　B．导管发生易位

C．高凝状态　　D．肝素封管液浓度低

E．穿刺后导管维护不当

22．静脉留置针不适应（）。

A．血流动力学监护　　B．输液躁动的患者

C．pH正常的儿童　　D．pH大于正常范围的儿童

E．溶液接近等渗状态

23．第一代输液泵产生于（）。

A．20世纪70年代　　B．20世纪80年代

C．20世纪90年代　　D．19世纪70年代

E．19世纪70年代

24．留置针静脉输液并发症不包括（）。

A．静脉炎　　B．液体渗出

C．导管堵塞　　D．穿刺点感染

E．留置针脱出

A2型题

1．一名7岁患儿感冒发热，来到中心输液室输液，护士选择血管正确的是（）。

A．选择肘静脉　　B．选择头皮静脉

C．选择手背静脉　　D．选择足背静脉

E．选择大隐静脉

2．王某，男，56岁，使用留置针液体不滴，穿刺部位有红、肿、痛，护士首先应采取的措施是（）。

A．重新穿刺　　B．调节针头位置

C．检查输液管路是否打折　　D．抬高输液瓶位置

E．热敷输液部位

3．张某，男，胃癌胃大部切除术后，PICC穿刺化疗，确定导管尖端在上腔静脉的方法是（）。

A．输注液体检查是否通畅　　B．拍胸片

C．听诊　　D．询问患者是否胸闷

E．查导管长度与穿刺前长度是否一致

4．李某，女，46岁，左侧乳癌改良根治术后行化疗，PICC应在哪一侧肢体穿刺？（）A．左侧上肢　　B．足背静脉C．左侧下肢　　D．右侧下肢E．右侧上肢

5．护士为患者采用蠕动控制式输液泵进行静脉输液，输液泵应高于心脏多少，以确保输注效果（）。

A．10cm 　　B．15cm

C．20cm 　　D．30cm

E．40cm

A3型题

（1～2题共用题干）

王某，男，68岁，留置针静脉输液第3日晨护士发现穿刺部位红、肿，患者述局部热、痛

1．患者可能发生的并发症是（）。

A．静脉炎　　B．液体渗出

C．导管堵塞　　D．局部血肿

E

．穿刺点感染

2．护士正确的处理是（）。

A．安慰患者继续观察　　B．重新置管

C．硫酸镁湿敷　　D．热敷

E．正常现象

（3～4题共用题干）

刘某，52岁，长期化疗，在行PICC置管过程中，穿刺失败。

3．分析PICC穿刺失败的原因，正确的是（）。

A．消毒范围不够　　B．导管材料不合格

C．没准备敷贴　　D．穿刺所选择的血管不当

E．消毒剂选用不当

4．防止PICC穿刺失败，不正确的护理是（）。

A．避免过度活动　　B．停服阿司匹林

C．选择合适的血管　　D．消毒范围足够

E．注意保暖

A4型题

（1～3题共用题干）

一名化疗患者，因长期输液，护士已行PICC置管。

1．分析机械性静脉炎的原因，不正确的是（）。

A．材料过硬　　B．血管的大小不适宜

C．输液速度太慢　　D．穿刺侧肢体过度活动

E．选择导管的型号不适宜

2．护理机械性静脉炎不正确的是（）。

A．热敷，每次20min 　　B．穿刺后抬高手臂

C．热敷，每日4次　　D．热敷，每日1次

E．避免剧烈运动

3．分析导管堵塞的原因，不正确的是（）。

A．换药方法不当

B．血凝性堵塞

C．高凝状态

D．送管时使用的镊子不当而损伤导管

E．患者服用阿司匹林

B型题

（1～4题备选答案）

A．PICC 　　B．静脉留置针

C．头皮针　　D．中心静脉导管

E．深静脉导管

1．_______保留时间4～6h

2．_______保留时间3～5d

3．_______保留时间2～4周

4．_______保留时间4周

X型题

1．静脉输液的目的是（）

A．恢复机体内环境稳定

B．利尿消肿

C．维持血压

D．纠正人体水、电解质及酸碱平衡失调

E．改善微循环

2．常用的皮肤消毒剂为（）。

A．2%碘酊　　B．75%乙醇

C．过氧化氢　　D．安尔碘

E．5%碘伏

3．PICC置管前使用软尺测量哪些内容？（）

A．上臂臂围　　B．置入长度

C．胸围　　D．小臂臂围

E．置入点到胸锁关节

4．肝素帽的更换时间为（）。

A．每7d更换1次　　B．取下肝素帽及时更换

C．天天更换　　D．通过肝素帽取血后及时更换

E．肝素帽损坏时即刻更换

5．PICC置管时导管推进困难的原因（）。

A．静脉瓣阻挡　　B．血管痉挛

C．静脉曲屈　　D．静脉分支

E．镊子太小

6．PICC置管非血凝性导管阻塞的原因是（）。

A．维护不当　　B．药物沉淀

C．脂质阻塞　　D．导管易位

E．活动度大

三、简答题

1．简述成人与儿童静脉穿刺的选择次序。

2．简述静脉留置针发生静脉炎的原因。

3．简述PICC的适应证。

四、应用分析题

张女士，45岁，因右侧乳腺癌行全乳切除术，预行化学治疗，因外周静脉条件差，行PICC置管术，术后出现导管异位，请分析：

（1）导管异位的原因是什么？

（2）出现导管异位时应如何护理？

参考答案

一、名词解释

1．静脉输液　是指将大量无菌溶液或药物直接输入静脉的治疗方法。

2．PICC　是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉的导管，用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（7d至1年）。

3．输液泵　是机械推动液体进入血管系统的一种电子机械装置，它通过作用于输液导管达到控制输液速度的目的。

二、选择题

A1型题

1．D　2．D　3．B　4．E　5．C　6．C　7．A　8．D　9．D　10．A 11．C　12．E　13．C　14．B　15．E　16．A　17．B　18．B　19．E　20．D 21．D　22．D　23．A　24．E

A2型题

1．C　2．A　3．B　4．E　5．D

A3型题

1．A　2．B　3．D　4．D

A4型题

1．C　2．D　3．E

B型题

1．C　2．B　3．D　4．E

X型题

1．ABCDE　2．ABD　3．ABE　4．ABDE　5．ABCD 6．ABCD

三、简答题

1．成人与儿童静脉穿刺的选择次序是：手背静脉—前臂头静脉—肘正中静脉—贵要静脉—前壁正中静脉—指端静脉。

2．静脉留置针发生静脉炎的原因

（1）患者状况：包括免疫、疾病和既往穿刺静脉的状况。

（2）静脉穿刺护士的导管置入知识和技巧。

（3）导管的规格、长度和材料。

（4）静脉血管条件。

3．PICC的适应证

（1）需长期静脉输液的患者；外周静脉条件很差的患者。

（2）早产儿。

（3）胃肠外营养患者。

（4）用有刺激性或毒性药物治疗的患者。

（5）化疗患者。

（6）缺乏外周静脉通路患者。

四、应用分析题

（1）导管异位的原因：患者体位不当；患者血管异位；选择头静脉穿刺。

（2）出现导管异位的护理：了解静脉解剖，避免在头静脉穿刺。操作时准确测量，摆好患者的体位再进行穿刺，若穿刺时导管异位入颈内静脉，则可用5～10ml生理盐水冲管；若导管进入无名静脉，则应拔管。

（沙丽艳）