深静脉穿刺置管技术

【适应证】

（1）严重创伤、休克，以及急性循环衰竭等危重患者。

（2）体外循环下各种心血管手术。

（3）估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术。

（4）大量输血和换血疗法。

（5）需长期输液、静脉高营养治疗或静脉抗生素治疗。

【禁忌证】

（1）血小板或其他凝血机制严重阻碍者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免误伤动脉，引起局部巨大血肿。

（2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位。

（3）血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。

【操作步骤】

1.颈内静脉穿刺置管术

（1）穿刺入路

①中间入路：在胸锁乳突肌三角顶点穿刺进针，必要时使患者抬头，则三角显露清楚。肥胖和颈部粗短患者较难定位，可先摸及锁骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头。在三角顶点定位时，左手指触及内侧的颈动脉，进针时可以避开。常选右侧中间入路，可先用6.5号普通针试穿。

②后侧入路：在胸锁乳突肌外侧缘中下1／3交界处，经锁骨上5cm（2～3横指）或颈外静脉跨过胸锁乳突肌交点上缘进针，针头指向骶尾，向前对准颈静脉切迹，针轴与矢状面及水平面呈45°，与额平面呈15°，在5cm左右应能进入颈内静脉。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。

③前入路：在胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤呈30°～40°，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1／3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。

（2）体位：平卧、去枕及头后仰，头转向穿刺对侧40°左右，头低位15°～20°，必要时肩后垫高。常规消毒铺巾，穿刺点局麻。

（3）边进针边抽回血，抽到静脉血即表示针尖位于颈内静脉。如穿入较深，针已对穿颈内静脉，则可慢慢退出，边退边回抽，抽到回血后，减小穿刺针与额平面的角度（约30°），当血液回抽和注入十分通畅时，固定好穿刺针位置。

（4）旋转取下注射器，插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力应调整穿刺针角度、斜面方向和深浅等，或再接上注射器回抽血直至通畅为止，再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，擦净钢丝上的血迹。

（5）将相应型号的导管沿钢丝送入静脉，若导管较软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉，撤出扩张器后再将导管沿钢丝送入，边插导管，边退钢丝，一般以15cm为限。接CVP测压装置或输液。

（6）固定导管，覆盖敷料。

2.锁骨下静脉穿刺置管术

（1）进路与定位：静脉在锁骨下内1／3及第1肋骨上行走，在前斜角肌缘及胸锁关节后方，与颈内静脉汇合。

①锁骨下进路：在锁骨中、内1／3交界处下方1cm处定点。右手持针，尽量保持注射器和穿刺针额面平行，左手示指放在胸骨上凹处定向，穿刺针指向内侧，深度3～5cm。

②锁骨上进路：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点，针杆与锁骨或矢状面（中线）呈45°，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1～2cm即可进入静脉。

（2）穿刺步骤基本同“颈内静脉穿刺”，置管深度以12～15cm为宜。

3.股静脉穿刺置管术　穿刺点在腹股沟韧带下方2横指，股动脉内侧进针，针头与皮肤或额面成45°，以注射器持续吸引并慢慢抽针，直至见到回血。

【并发症】

1.气胸　多见于行颈内或锁骨下静脉穿刺时，因进针过深，或患肺气肿、消瘦患者，由于患者的胸膜顶高于第1肋水平，易于发生气胸。

2.心脏压塞　多数由于心脏穿孔引起，一旦发生后果十分严重。一般均为导管插入过深，导管质地过硬，尖端顶住心房或心室壁，随心脏收缩，损伤心壁，从而引起穿孔。

3.血胸、纵隔血肿　穿刺过程中若将颈总、锁骨下动脉或相应的静脉损伤或撕裂，可引起纵隔血肿，如同时剌伤胸膜，则可形成血胸。

4.空气栓塞　空气经穿刺针或导管进入血管，多发生在取下注射器准备插管时，空气经针孔进入血管。

5.其他　导管留置过久或无菌操作不严均可导致局部或全身感染。

【注意事项】

（1）经皮穿刺插入中心静脉是盲目性操作，创伤性损害难于完全避免，要引起高度重视。

（2）穿刺后应该经常查体，早期发现并发症发生的迹象。

（3）导管留置期间应该严格无菌技术，防止感染。

（4）加强护理，定时冲管，防止堵管。