一、子宫内膜异位症
1．子宫内膜异位症的概念 当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。大多数位于盆腔内的卵巢、宫底韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫凹陷、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以卵巢最常见。
2．子宫内膜异位症的病因
（1）子宫内膜种植学说：经期子宫内膜腺上皮和间质细胞随经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症。
（2）淋巴及静脉播散学说：子宫内膜可通过淋巴和静脉向远处播散。
（3）体腔上皮化生学说：体腔上皮分化来的组织在受到持续卵巢激素或经血及慢性炎症的反复刺激后，被激活转化为子宫内膜样组织。
（4）诱导学说：未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下可发展成为子宫内膜组织。
（5）遗传学说：与谷胱甘肽转移酶、半乳糖转移酶和雌激素受体的基因多态性有关，该病可能通过多基因或多因素遗传。
（6）免疫调节学说：具有免疫监视和杀伤功能的细胞作用减弱，不能有效清除异位内膜，免疫活性细胞释放的细胞因子促进异位内膜存活、增殖并导致局部纤维增生、粘连，细胞黏附分子异常表达，协同参与异位内膜的移植、定位和黏附等。
（7）其他因素：血管生成参与了内异症的发生；异位内膜能削弱对17-β雌二醇的灭活作用，促进自身增殖；子宫内膜对凋亡的敏感性与疾病进程有关。
3．子宫内膜异位的病理学特点 异位子宫内膜和正常子宫内膜一样，随卵巢激素的变化有周期性出血，因此与周围组织粘连，在病变区形成大小不等的紫蓝色结节或包块，切开结节或包块可看到陈旧性出血和瘢痕；如发生在卵巢，囊肿内陈旧性出血常状似暗褐色巧克力液，所以又称卵巢巧克力囊肿。镜下组织检查可见子宫内膜的腺体及间质。
4．子宫内膜异位症的临床表现
（1）症状：①继发性痛经、进行性加重和慢性盆腔痛；②性交痛；③月经异常，主要为月经量多，经期延长或经前点滴出血；④不孕；⑤急腹痛；⑥其他症状，如其他部位出现结节样肿块，伴有周期性疼痛。
（2）体征：①子宫可稍增大、后倾固定；②异位子宫内膜在卵巢：触及附件增厚压痛或触到不活动的囊性包块，直肠子宫陷凹、子宫骶骨韧带等部位有痛性结节；③异位子宫内膜在阴道、宫颈：阴道后穹窿部或子宫颈可见到突出的紫蓝色结节。
5．子宫内膜异位症的诊断
①初步诊断。凡育龄妇女有进行性痛经和不孕史，检查子宫后倾固定，附件处有粘连性包块，子宫骶骨韧带或直肠子宫陷凹处有痛性结节，即可考虑。②确诊。B超、腹腔镜检查及组织病理学检查可确诊。CA125测定 轻中度内异症患者血清中CA125值可能升高，但很少超过200U/ml（卵巢肿瘤多＞200U/ml），治疗有效时CA125降低、复发时增高。
6．子宫内膜异位症的治疗 解除痛苦、恢复生育、消除病灶。
（1）药物治疗：适用于年轻、症状轻、要求保留生育功能者。①镇痛疗法：镇静、止痛药、前列腺素抑制药；②激素类药物疗法：主要是抑制内膜增生如口服避孕药、米非司酮、达那唑、GnRH-a等药物。
（2）手术治疗：根据需要采取保留生育功能、保留卵巢功能或根治性手术。
二、子宫腺肌病
1．概念 当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。
2．病因 一般认为多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。此外，由于子宫内膜基底膜下缺乏黏膜下层，且子宫腺肌病常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生过长，故有人认为基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素的刺激有关。
3．病理特征 子宫内病灶有弥漫型和局限型两种，一般为弥漫性生长。剖开肌层可见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶可见陈旧性血液；少数在子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，但难以将其自肌层剥出。镜检可见肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质。
4．临床表现 凡30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为明显时
5．诊断 可依据典型的进行性痛经和月经过多史、妇科检查子宫均匀增大或局限性隆起、质硬且有压痛而作出初步临床诊断。影像学检查有一定帮助，可酌情选择。确诊取决于组织病理学检查。
6．治疗 应视患者症状和年龄而定。若在给予吲哚美辛或萘普生对症治疗后症状可缓解，或者已近绝经期，可采用非手术治疗。若患者长期有剧烈痛经则应行全子宫切除术，卵巢是否保留取决于年龄和卵巢有无病变。高效孕激素和假孕疗法对此病无效。
历年考点串讲
近10年以来子宫内膜异位症约共考过5题。
考试重点集中在临床表现及诊断，但对子宫异位症及子宫腺肌病的治疗也应熟练掌握。
常考的细节如下。
1．当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。
2．异位子宫内膜可出现在身体不同部位，但大多数位于盆腔内的卵巢、宫底韧带、子宫下部后壁浆膜面以及覆盖直肠子宫凹陷、乙状结肠的腹膜层和阴道直肠隔，其中以卵巢最常见。
3．子宫内膜异位症的临床表现：①痛经和慢性盆腔痛；②性交痛；③月经异常，主要为月经量多，经期延长或经前点滴出血；④不孕；⑤急腹痛；⑥其他症状，如其他部位出现结节样肿块，伴有周期性疼痛。
4．当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。
5．凡30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起，质硬而有压痛，经期压痛尤为明显时，应首先考虑子宫腺肌病。
6．子宫内膜异位症病灶最多见的部位是卵巢。
7．子宫内膜异位症临床分期的依据是腹腔镜检查。
8．应用高效孕激素和假孕疗法治疗子宫内膜异位症效果较差的是子宫腺肌病。
9．典型病例一：女性，46岁。进行性痛经4年。近2年经期延长，经量增多，曾用药物非手术治疗无效。现痛经加重，止痛药物无效。查体：贫血貌，子宫后倾曲，妊娠3个月大，质硬，有压痛；双侧附件未触及异常。该患者的初步诊断是子宫腺肌病。
10．典型病例二：女性，42岁，G4P1L1，继发性痛经，进行性加重8年，痛经剧烈，服用止痛药物不能缓解。伴性交痛。查体：子宫后倾后屈，60天妊娠大小，质硬不活动；子宫后壁触及米粒大小触痛结节，子宫右后方扪及约8cm×8cm大小包块，不活动，张力较大。该患者可能的诊断是卵巢子宫内膜异位囊肿。
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