例1.患者女性,34岁,因下腹包块、腰骶胀痛难忍2个月入院。孕1产0,1年前人工流产1次,术前未发现盆腔包块,人工流产术后良好。既往月经正常。2个月前开始发生经前腰骶胀痛,左下腹可触及一鹅蛋大肿块,质地较硬,其后逐渐长大,门诊检查发现左附件肿块约有孕4个月大小,患者病后食欲尚好,但体重下降明显,近2年有性交痛史,平时白带正常。
查体:消瘦,精神尚好。血压110/80mm Hg,脉搏80/min,甲状腺无肿大,心、肺正常。腹软,肝、脾未触及。下腹包块约10.0cm×9.0cm,圆形,质硬,略有活动,无压痛。腹水征(－)。妇科检查:宫颈轻度糜烂,子宫大小正常,左侧附件有一肿物,约10.0cm×9.0cm大小,表面光滑,无压痛,活动受限。右附件(－)。
实验室检查:血细胞沉降率27mm/h,血红蛋白108g/L,红细胞3.61×1012/L,白细胞9.4×109/L,中性0.68。
超声显像检查:子宫形态大小正常,左侧卵巢可见一个10.2cm×9.1cm×8.9cm囊性无回声,其内可见散在的点状回声,右侧卵巢未见异常。超声提示子宫内膜异位症,左侧卵巢巧克力囊肿。
例2.患者,女性,33岁,自己发现左下腹壁肿块6个月(栗子大小),似逐渐长大伴疼痛,外院外科及B超均不能判定其性质,要求B超会诊。笔者超声检查肝、胆、胰、脾、肾未见异常。于左下腹壁扪及一个3cm×2cm大小的中等硬度肿块,有压痛。超声显示为均匀低回声肿块,无血流显示,结合病史(患者10个月前曾做卵巢巧克力囊肿切除),超声诊断左下腹壁肿块为子宫内膜异位囊肿。
【讨论】 子宫内膜异位症为具有生长功能的子宫内膜出现在子宫以外的部位时称为子宫内膜异位症(endomertriosis)。异位的子宫内膜可出现在远离盆腔的部位,但绝大多数病灶均生长在卵巢及邻近器官的腹膜上,因此,又称为盆腔子宫内膜异位症。子宫内膜亦可生长在子宫壁肌层内,此时又称为子宫腺肌病(adenomyosis of the uterus)。子宫腺肌病与宫外的子宫内膜异位症既可单独发生又可合并存在。子宫内膜异位症为妇科常见病,近年来其发病率有明显的增高。据统计,约有15%的女性患有子宫内膜异位症,在妇科住院病人中的构成比近年已达15%～20%,约占同期妇科手术的25%。本病发病率明显增高的主要原因为临床医师对子宫内膜异位症认识的提高、超声显像的广泛应用以及腹腔镜手术的开展。另外,也应该认为本病的绝对发病率确实有所升高。
子宫内膜异位症虽属良性病变,但其具有类似恶性肿瘤的浸润、种植及转移等情况。其发病机制有种植学说(implantation theory)、淋巴及静脉播散学说(lymphatic and vascular metastasis theory)、体腔上皮化生学说(coelomic metaplasia theory)及遗传因素(genetic factors)等。目前尚无一种学说可以解释全部子宫内膜异位症的发病机制,不同部位的子宫内膜异位症可能有不同的发病机制,其发病可能是包括基因遗传在内的许多因素共同的作用。
异位的子宫内膜组织绝大多数发生在盆腔内,其中卵巢受累达50%以上,两侧卵巢同时发病者约半数;另有7%～37%者累及肠管;16%可累及膀胱等泌尿器官。盆腔外子宫内膜异位症多发生于剖宫产或侧切切口的瘢痕处,也有发生于脐、骨骼肌肉、肺、胃、肝、眼及脑等处的报道。大体病理为含色素病灶,其中包括紫蓝色结节、血性囊泡、烧灼样病灶、含铁血黄素着色灶、点状出血斑、浆膜下出血等。卵巢的子宫内膜异位症病变早期在卵巢表面和皮层中发生紫褐色斑点或小泡,随着病情发展,卵巢内异位的子宫内膜因反复出血而形成囊肿,常为单个,称为子宫内膜异位囊肿(endometrial cyst)。因囊肿内含有暗褐色黏稠状陈旧性血液、似巧克力液体故又称巧克力囊肿(chocolate cyst)。晚期病变包括粘连与挛缩状瘢痕。卵巢与周围组织紧密粘连,是巧克力囊肿的特征之一(可与其他出血性卵巢囊肿鉴别)。
病变多见于30－40岁生育年龄妇女,月经初潮前未见发病者,绝经后或卵巢切除后异位子宫内膜逐渐萎缩,症状消失。临床表现主要为痛经,多呈进行性加重,月经来潮前1～2d即开始下腹及腰骶部疼痛,多为放射性疼痛,可贯穿整个月经期,约1/3患者有经期以外的盆腔疼痛,部分病人有深部性交痛及经期肛门坠痛或抽痛。巧克力囊肿破裂可引起突发性剧烈腹痛,并有恶心、呕吐及肛门坠胀。此种急腹痛多发生在月经期或其前后。约有15%的患者有月经量增多或经期延长。
研究表明50%～60%的子宫内膜异位症伴有不孕症,而40%～50%的不孕症患者为子宫内膜异位症。由于子宫内膜异位症可以导致盆腔脏器粘连,造成卵巢排卵和输卵管拾卵及运卵障碍等,可能引起不孕。同时腹腔液体的免疫功能异常可抑制精子的活动和受精卵的卵裂过程。子宫内膜异位症合并不孕的治疗手段有手术治疗、药物治疗、辅助生殖技术助孕等。
子宫内膜异位症伴有不孕的手术治疗多为保留生育功能的手术,包括开腹手术和腹腔镜手术,目前主要指腹腔镜手术。腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的“金标准”——既能明确诊断、发现影像学不能诊断的腹腔病灶、了解盆腔粘连的部位和程度、卵巢有无子宫内膜异位囊肿及输卵管是否通畅,亦可同时对异位病灶进行治疗,镜下可行电烧灼、激光或剪刀切除内膜异位病灶、剥除卵巢异位囊肿,消除全部或大部分可以导致生殖功能下降的内膜异位病灶,并可松懈盆腔粘连,重建盆腔利于生育的解剖关系和环境,改善盆腔的内环境,降低盆腔液前列腺素及巨细胞的浓度,提高患者的妊娠率。由于近年来发现不断有内膜异位病灶恶变,恶变发生率为0.7%～1.0%,腹腔镜能减少子宫内膜异位症恶变的漏诊率。
由于子宫内膜异位症具有浸润、转移、复发的恶性生物学行为,子宫内膜异位症伴有不孕的患者多行保守性手术,术后复发率高,有报道子宫内膜异位症术后复发率高达50%以上。用药目的在于对术中不能完全清除干净的部分病灶可以起到抑制作用,使隐蔽病灶或深部病灶萎缩坏死而降低复发率,延长复发间隔时间。
子宫内膜异位症需与下列疾病相鉴别。①卵巢恶性肿瘤:如果不能明确诊断应尽早手术探查;②盆腔炎性包块:抗感染治疗可有明显疗效;③子宫腺肌病:子宫多均匀增大,质地较硬,但此病常合并盆腔子宫内膜异位症。
超声显像图像见第147例附图1～2。
第147例附图1 子宫内膜异位症(剖宫产术后腹壁疼痛性肿块)
第147例附图2 子宫内膜异位症(巧克力囊肿)
(富 玮 薛 晴)
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