溃疡性结肠炎最新诊断标准

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）是一种局限于结肠黏膜及黏膜下层的炎症过程。病灶多位于乙状结肠和直肠，也可延伸至降结肠，甚至整个结肠。病理漫长，常反复发作。本病见于任何年龄，但20～30岁最多见。

一、临床表现

1．消化系统表现

（1）腹泻及黏液脓血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重。粪质亦与病情轻重有关，多数为糊状，重可至稀水样。除可有腹泻、便血外，偶尔反有便秘。

（2）腹痛轻型患者或在病变缓解期可无腹痛或仅有腹部不适。有疼痛-便意-便后缓解的规律。若并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。

（3）其他症状腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐。

（4）体征轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，重型和暴发型患者常有明显鼓胀和压痛。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应高度注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。

2．全身症状　一般出现在中、重型患者。活动期常有低度至中度发热，病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电解质平衡紊乱等表现。

3．肠外表现　关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。

4．并发症

（1）中毒性巨结肠：多发生在暴发型或重症病人，中毒性巨结肠是最严重的并发症之一。在国外可见于高达15%的患者，国内则少见，仅约占2.5%。结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片酊而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛、肠鸣音消失。本并发症预后很差，易引起急性肠穿孔。

（2）癌变：国外报道本病有5%～10%发生癌变，但国人的发生率较低。癌变主要发生在重症病程漫长的患者。

（3）其他并发症：大出血在本病发生率约3%。肠穿孔多与中毒性结肠扩张有关。其他如肠梗阻、肛门直肠周围病变少见，发生率远低于Crohn病。

5．临床分型　按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。

（1）根据病程经过分型　①初发型：指无既往史的首次发作；②慢性复发型：临床上最多见，发作期与缓解期交替；③慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急性发作；④急性暴发型：少见，急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。上述各型可相互转化。

（2）根据病情程度分型　①轻型：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉快，贫血无或轻，红细胞沉降率正常；②中型：介于轻型与重型之间，一般指腹泻每日在4次及以上，仅伴有轻微全身表现；③重型：腹泻每日6次以上，有明显黏液血便，体温＞37.7℃至少持续2天以上，脉搏＞90次/分，血红蛋白≤75g/L，红细胞沉降率＞30mm/小时，人血白蛋白＜30g/L，体重短期内明显减轻。

（3）根据病变范围分型：可分为直肠炎、直肠乙状结肠炎、左半结肠炎（结肠脾曲以下）、广泛性或全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠）。病变并非从直肠连续扩展而呈区域性分布者称区域性结肠炎，罕见。

（4）根据病期可分为活动期和缓解期。

二、辅助检查

1．血液检查　可有血红蛋白下降。白细胞计数在活动期可有增高。红细胞沉降率和C-反应蛋白增高是活动期的标志。严重或病情持续病例可有人血白蛋白下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长。

2．粪便检查　粪便常规检查肉眼观常有黏液脓血便，显微镜检见红细胞和脓细胞，粪便的病原学检查阴性。

3．结肠镜检查　结肠镜检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一，本病病变呈连续性分布，绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展，内镜下所见特征性病变有：①黏膜上有多发性浅溃疡，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿；②黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物；③假息肉（炎性息肉）形成。黏膜活检组织学见炎症性反应，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。重型病例检查时应慎重，以免并发症发生。溃疡性结肠炎结肠镜的特征性病变。

4．X线钡剂灌肠检查　X线征主要有：①多发性浅溃疡；②黏膜粗乱或有细颗粒改变；③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。重型或暴发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性结肠扩张。

三、诊断、鉴别诊断

1．辅助检查

（1）血液检查：红细胞沉降率加快、C-反应蛋白增高。

（2）粪便检查：粪便病原学检查排除感染性结肠炎。

（3）自身抗体检测：血中外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）检测，有助于诊断溃疡性结肠炎。

（4）结肠镜检查：①黏膜有多发性浅溃疡，伴充血、水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。②黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，脆易出血，或附有脓血性分泌物。③可见假息肉，结肠袋往往变钝或消失。

（5）X线钡剂灌肠检查：①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变。②多发性浅龛影或小的充盈缺损。③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。

2．诊断步骤　临床有慢性黏液血便，疑诊本病时应做下列检查：①多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点除外痢疾和血吸虫病等。②乙状结肠镜或结肠镜检查，兼做黏膜活检。暴发型或重症患者可以暂缓检查。③钡剂灌肠了解病变的性质、程度及范围，同时除外其他疾病。

3．诊断与鉴别诊断　在排除菌痢、阿米巴痢、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及Crohn病、缺血性结肠炎、大肠癌、肠易激综合征、放射性结肠炎的基础上，可按下列标准诊断：①根据临床表现，结肠镜检查之①②③三项中之一和（或）黏膜活检可以诊断本病。②根据临床表现及钡剂灌肠有①②或③之一项者可以诊断本病。 ③临床表现不明显而有典型结肠镜检查或钡剂灌肠典型改变者，可以诊断本病。④有典型临床表现或典型既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。 一个完整的诊断应包括其临床类型、病情严重程度、病变范围、病情分期及并发症。

四、治疗

治疗目的：控制急性发作、维持缓解、减少复发、防治并发症。

1．一般治疗　强调休息、饮食和营养。充分休息，进少渣饮食，忌食乳类及过敏食品，重者应行肠外营养（TPN），纠正水、电解质紊乱，补充蛋白质，改善全身状况，解除精神因素及对症治疗。

2．药物治疗

（1）氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶、美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮等是治疗本病的常用药物。

（2）糖皮质激素：泼尼松、氢化可的松、地塞米松、布地奈德等对急性发作期有较好疗效。

（3）免疫抑制药：硫唑嘌呤、巯嘌呤等可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例。

3．外科手术

（1）紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是并发中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。

（2）择期手术指征：①并发结肠癌变；②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。一般采用全结肠切除加回肠造口术，近年来采用回肠肛门小袋吻合术。

溃疡性结肠炎近10年以来共考过6题，其中临床表现相关题目1题，诊断及鉴别诊断相关题目1题，治疗相关题目4题。从试题出现的频率来说，溃疡性结肠炎几乎为每年的考点，题量基本上在0～1题题。

溃疡性结肠炎的出题重点主要集中在治疗方面，以药物治疗考得最多，因此对于本知识点一定要掌握。其次是实验室和其他检查、诊断及鉴别诊断方面。

综合来说本考点必须重点掌握治疗，临床表现、实验室和其他检查、诊断及鉴别诊断。

常考的细节如下。

1．腹泻及黏液脓血便是溃疡性结肠炎活动期的重要表现。

2．溃疡性结肠炎可见关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等肠外表现，这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复。

3．中毒性巨结肠是溃疡性结肠炎最严重的并发症之一。

4．结肠镜检查是溃疡性结肠炎诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。

5．X线钡剂灌肠检查也是溃疡性结肠炎的重要检查手段，但重型或暴发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性结肠扩张。

6．轻、中型溃疡性结肠炎治疗首选柳氮磺胺吡啶。

7．溃疡性结肠炎紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是并发中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。

8．典型病例一：男，34岁，黏液脓血便伴里急后重3年。近2周腹痛加重，高热。查体：体温39.0℃，心率105次/分，贫血貌，腹部膨隆，全腹有压痛，肠鸣音消失。该患者最可能的诊断是溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠。

9．典型病例二：女，35岁，慢性腹泻4年，大便每日2～3次，常带少量黏液，反复粪便培养阴性，结肠镜检查见直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡。诊断为溃疡性结肠炎。

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