心力衰竭诊断标准最新指南

一、定义

2014年“中国慢性心力衰竭诊断治疗指南”对心力衰竭的描述为“心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损，进而引起一系列病理生理变化的一组复杂临床综合征”。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。

二、诊断标准

心力衰竭诊断标准有美国“Framingham标准”、“Boston（波士顿）标准”、“殴洲的哥德堡标准”、“欧洲心脏病学会标准”以及我国的“心力衰竭诊断标准”。这些标准内容相似，均依据类似的症状指标、心室充盈压升高，并结合病史、体格检查、胸部X线片、超声心动图检查等特征进行确诊。然而，各个标准的适用性存在着一定的差异。我国的心力衰竭诊断标准与欧洲心脏病学会标准都需要心功能不全的客观证据。而对于大规模的人群研究，如必须对心功能进行适当的测试评估后才能界定心力衰竭，这些标准通常并不可行。因此，流行病学研究通常采用“Framingham标准”或“Boston标准”来确定是否患有心力衰竭。与专家评审小组的诊断标准作“双盲”比较，“Boston标准”和“Framingham标准”诊断心力衰竭的敏感度达到100%，尽管“Framingham标准”的特异性和阳性预测值均低于“Boston标准”，但是“Framingham标准”对疑似心力衰竭患者的鉴别诊断灵敏度更高。由于“Framingham标准”的良好性能，并且不受时间影响，非常适合于流行病学长期趋势的研究，其已经被大多数流行病学队列研究所采用。另外，“Framingham标准”确定的心力衰竭病例，如果验证不符合临床诊断标准，这部分对象在人群中研究也非常重要。这些病例有助于评价心力衰竭未来的流行趋势和指导医疗资源的合理使用。

三、分类

不同类型的心力衰竭的病因、发病机制、临床表现、治疗原则和预后都不尽相同，应尽可能区分确定不同类型心力衰竭的流行病学特征。目前，绝大多数临床研究和流行病学调查，都是对不同类型心力衰竭混合统计分析的结果。

根据左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）是否降低，心力衰竭可分为LVEF降低的收缩性心力衰竭和LVEF正常的心力衰竭又称舒张性心力衰竭或收缩功能保留的心力衰竭。

收缩性和舒张性的分类需要左心室功能参数，而两种类型心力衰竭的LVEF界值目前存在争议。美国超声心动图协会指南推荐的界值为55%。在OPTIMIZE心力衰竭（OrganizedPro-gram to Initiate Lifesaving Treatment in HospitalizedPatients with Heart Failure）注册研究和美国急性失代偿性心力衰竭国家注册数据库（Acute Decompensated Heart Failure National Regis-try，ADHFNR）中，采用40%作为临界点。在ACC/AHA指南中，建议的临界点为50%。两项社区流行病学队列研究典范Framingham心脏研究和Olrnsted研究均采用了50%界值。采用LVEF界值55%或50%，社区心力衰竭患者LVEF保留者都约占一半。

目前，已经有几个关于收缩性和舒张性心力衰竭更精确的分类标准，如用心导管或多普勒超声心动图测定舒张功能进行直接的评估。心导管检查测量一直被作为衡量左心室灌注压的金标准，然而，因具有侵入性检查的风险，在临床很少使用，在社区流行病学研究中更是不可行。此外，磁共振成像（MRI）是评估心脏体积和质量的极好的工具，虽然在心力衰竭评价中的应用也越来越普及；然而，MRI评估舒张功能的分类标准尚未建立。目前，超声心动图被作为评价舒张功能的常规方法。由于该领域进展迅速，在不久的将来，可能会有一种新的测量指标或方法用于临床常规评价左心室舒张功能。