急性胰腺炎的最新诊断标准

急性胰腺炎（acute pancreatitis）是胰酶在胰腺内被激活后对胰腺自身消化引起的炎症过程，可不同程度地波及邻近组织和其他器官系统。本病常发生于成年人，胆源性急性胰腺炎多见于女性，酒精性急性胰腺炎则以男性为常见。急性胰腺炎一般分为轻型（间质水肿型、水肿型）和重型（出血坏死型、坏死型）两大类。重型较少见，病情危重，并发症多，病死率高。

【病因和发病机制】

1．病因　急性胰腺炎的病因较多，主要由胆道疾病和酒精引起。

2．发病机制　本病的发病机制尚未完全清楚，一直认为胰酶在胰腺内被提前激活是发病的始动机制。胰酶被激活可能和胆汁、十二指肠液、胰液分泌亢进等因素有关。胰酶及其他生物活性物质引起胰腺水肿、出血、坏死和远处器官损伤和功能障碍。目前认为胰腺坏死和继发感染是死亡的最重要原因。胰腺坏死可能是由多因素所致，包括胰酶的直接作用和微循环障碍。

【临床表现】

1．症状

（1）腹痛、恶心、呕吐：几乎所有病人都有腹痛，无痛者少于2%。腹痛常于酗酒、饱餐后突发，10～30min到达高峰，通常位于上腹部，约半数向背部放射，呈持续性剧痛，一般镇痛药效果不佳。约80%的病人有恶心、呕吐。呕吐后腹痛并不减轻。

（2）发热：多数病人有中等度发热，一般持续3～5d。如1周后发热持续不退或逐日升高，提示胰腺严重坏死或坏死继发感染。胆源性胰腺炎可有寒战、高热。

（3）黄疸：少数病人于病后1～2d可出现暂时性轻度黄疸，多在数日内消退，如持续不退，应考虑胆源性胰腺炎。

2．体征　轻型者多数有上腹部轻压痛。重型者可出现腹部明显压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失。可有腹部包块、腹水征。偶见胁腹部瘀斑征（Grey－Turner征）或脐周瘀斑征（Cullen征）。

【辅助检查】

1．血常规　白细胞和中性粒细胞均增高。

2．淀粉酶　一般发病后2～12h血清淀粉酶开始升高，持续3～5d后恢复正常。非胰腺炎疾病淀粉酶也可升高，但通常升高少于1～1．5倍，升高超出正常值3倍以上是急性胰腺炎的特点。

3．其他血液学检查　急性胰腺炎可有血糖、三酰甘油、尿素氮、肌酐、ALT等升高，血清钙、血清白蛋白等降低。对急性胰腺炎的诊断，病情的评估有一定帮助。

4．B超　在入院24～48h内进行腹部超声检查，其价值是检查急性胰腺炎是否由胆石所致。

5．CT、磁共振检查（MRI）　动态增强CT是目前急性胰腺炎诊断、炎症反应分期、严重程度分级和并发症诊断最准确的影像学检查方法。MRI诊断急性胰腺炎的价值与CT检查相似，对查找急性胰腺炎的病因更有诊断意义。

6．X线　胸片可见肺不张、炎症改变等。胸腔积液的出现提示重型急性胰腺炎。腹部平片可见肠胀气、哨兵襻、结肠切断征。

7．心电图　有心肌缺血表现，可有类似急性心肌梗死的改变。

【诊断和鉴别诊断】

1．诊断　急性上腹痛、发热伴上腹部压痛或腹膜刺激征、血白细胞升高、淀粉酶、脂肪酶升高和（或）影像学检查B超、CT显示胰腺炎症，坏死，并排除其他急腹症者，即可诊断急性胰腺炎。早期诊断重型急性胰腺炎十分重要，但比较困难。

2．鉴别诊断　本病应与能引起上腹痛、恶心和呕吐的疾病相鉴别。本病常有血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高，可鉴别不伴高淀粉酶和（或）高脂肪酶血症的疾病。

【治疗】　对于轻型急性胰腺炎主要是支持疗法。对于重型急性胰腺炎应积极采取以下措施。

1．支持疗法

（1）监护：应在重症监护病房密切观察病情变化。起病初应监护的指标：生命体征、每天测定血电解质、肌酐、尿素氮、血常规等。

（2）维持水电解质和酸碱平衡，保持血容量：快速补充足够的液体，可补充平衡液、生理盐水或Ringer液。输注速度应根据病人有效血容量的状况而定。血容量校正后，输注速度主要根据基础需要量（35ml／kg）和第三间隙的液体丢失量而定。正确记录尿量对补液速度的调整有积极作用，及时纠正低血钾和酸中毒。静脉补充的氯化钾可达100mmol／d。

（3）镇痛：通常需要注射麻醉药。常用的止痛药有喷他佐辛、丁丙诺非、哌替啶。吗啡能刺激Oddi括约肌收缩，禁用。

2．减少胰腺外分泌

（1）禁食、胃肠减压：禁食和胃管胃肠减压可减少胰液分泌。

（2）抗胆碱能药物：阿托品无效，且引起口干、心动过速而且使肠梗阻病人腹胀加剧。选择性毒蕈碱M1受体拮抗药哌仑西平，可使病死率降低。

（3）质子泵抑制药和H2受体拮抗药：目前不推荐应用。

（4）胰高血糖素：不能减少病死率和并发症的发生。

（5）生长抑素及其类似物：能抑制人类基础和刺激后的胰酶分泌。施他宁（生长抑素十四肽）加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，以250μg／h静脉滴注。奥曲肽（生长抑素八肽）加入生理盐水中，以25μg／h静脉滴注。疗程为3～7d。

3．抗感染　胰腺坏死并发感染占重型病人死因的80%以上，预防性应用抗生素可减少重型病人坏死胰腺组织的感染率、并发症和病死率。要选择高效广谱能透过血胰屏障的抗生素。首选亚胺培南（泰能、imipenem），推荐有胰腺坏死者使用500mg，3／d，共2周。其他可选择的有喹诺酮类（环丙沙星、氧氟沙星）、3代头孢菌素类（头孢他啶、头孢噻肟）。通常联合应用有抗厌氧菌作用的药物（甲硝唑、替硝唑）。

4．全身性并发症的防治　重型急性胰腺炎病人常有全身炎症反应综合征（SIRS）发生，并能进一步发生多器官功能衰竭综合征（MODS），是重型急性胰腺炎的主要死因。

5．外科治疗

【转院要求】　应尽早转上一级医院治疗，途中由社区医生陪送，并备好急救药品和器械。

【预防及病人教育】　注意饮食卫生，不暴饮暴食。查找和消除病因。详细询问病史（家族史、嗜酒史、服药史等）对查找病因有帮助。