急性胰腺炎的最新诊断标准

一、诊　断

在诊断急性胰腺炎的过程中，应该从以下几个方面着手考虑。

1．是否为急性胰腺炎　根据急性胰腺炎的临床表现和各种辅助检查，一般可明确诊断。凡是上腹部疼痛，给予解痉药物治疗后仍不能缓解的患者均应该考虑急性胰腺炎的可能。要及时测定血、尿或腹腔液体淀粉酶，并进行相关影像学检查。

2．是轻型胰腺炎还是重型胰腺炎　由于轻型胰腺炎和重型胰腺炎的病程、治疗和预后完全不同，所以对胰腺炎的分型十分重要。根据临床表现、血尿淀粉酶测定和CT检查结果，重型胰腺炎的诊断标准（表3－5）。但是值得注意的是，在临床上还有一类暴发型急性胰腺炎（fulminating　acute　pancreatitis）来势凶猛，预后极差，需特别注意鉴别诊断。暴发型急性胰腺炎的特点是起病急，腹痛和腹胀症状严重，腹膜刺激征明显，生命体征不稳定，并迅速出现器官功能障碍。

3．有无并发症　急性胰腺炎的并发症包括胰腺脓肿、胰腺囊肿、急性肺功能衰竭、急性肾衰竭、急性心功能不全、胰性脑病和弥散性血管内凝血等。在诊断中应注意鉴别。

表3－5　重型胰腺炎诊断和分级标准

二、鉴别诊断

如果急性胰腺炎的临床表现不典型，或有的病例因病情严重血淀粉酶反而正常，或有的医师经验不足，或影像学检查不准确等多种因素均可以导致误诊。常常误诊的疾病包括急性胆囊炎、胃十二指肠穿孔、急性肠梗阻、高位的急性阑尾炎和肠系膜血管栓塞等外科急腹症。另外，还可能与肺炎和心肌梗死等疾病混淆。因此，诊断中须仔细鉴别，应及时行胸腹部X线摄片、腹部B超和心电图等辅助检查，必要时做CT检查，以免延误诊断和治疗。

三、病情严重性的估计

目前，应用于急性坏死性胰腺炎病情严重程度判断的标准主要有以下几种。

1．Ranson标准　1974年Ranson提出的11项急性胰腺炎病情严重程度及预后的判断标准至今仍是临床应用的标准之一。其特点是方法简便可行，入院后48h即可得出结论。但该标准缺乏对病程中病情变化的动态监测特性，全身状况的综合评价也不足。

（1）入院时：①年龄＞55岁；②白细胞＞16×109／L；③血糖＞11．2mmol／L；④血清乳酸脱氢酶（LDH）＞350U／L；⑤血清谷草转氨酶（GOT）＞250U／L。

（2）入院后48h：①血红蛋白下降＞10%；②非蛋白氮（BUN）＞1．79mmol／L；③血钙＜2mmol／L；④动脉血PaO2＜8．0kPa；⑤碱缺乏＞4mmol／L；⑥估计体液丢失量＞6L。

Ranson标准的评定：2项以下者死亡率小于1%；3～4项者死亡率为16%；5～6项者死亡率为40%；7项或7项以上者死亡率达100%。

2．Glasgow标准　1981年英国Glasgow皇家医院的Imrie和Osborne提出了经修正后的Glasgow标准，主要有8项指标。该标准应用较简便，不受时间上的限制，但不能全面反映患者的整体情况。

（1）白细胞＞15×109／L。

（2）动脉血PaO2＜8．0kPa。

（3）血糖＞11．2mmol／L。

（4）血尿素＞16mmol／L。

（5）血钙＜2mmol／L。

（6）血浆清蛋白＜32g／L。

（7）血清谷草转氨酶（GOT）＞200U／L。

（8）血清乳酸脱氢酶（LDH）＞600U／L。

Glasgow标准的评定：3项以下者为轻型急性胰腺炎，3项以上者为重型急性胰腺炎。

3．Bank标准　Bank于1983年报道他对胰腺炎预后的临床判断指标。其特点是在Ranson的基础上着重于胰外重要脏器的损害状况。

（1）心脏：休克、心动过速＞130次／分、心律失常、心电图异常。

（2）肺：气急、啰音、PaO2＜7．98kPa、ARDS。

（3）肾：尿量＜20ml／h、BUN上升和（或）肌酐上升。

（4）代谢：Ca2＋、pH、清蛋白减少或下降。

（5）血液学：血细胞比容降低、DIC（血浆纤维蛋白裂解产物增多、血小板下降）。

（6）神经学：烦躁、神志模糊、局限的体征。

（7）出血性表现：体征、腹腔穿刺。

（8）腹部高度膨胀：严重麻痹性肠梗阻和腹水（＋＋）。

Bank的评价法：轻型为0，任何器官的症状有1项或数项，则为重型胰腺炎。

4．Imrie指标　Imrie（1976）提出胰腺炎预后判断指标，共9项。与Ranson有些类似。对周身其他系统（或脏器）的损害并未涉及。

入院后48h内：①年龄＞55岁；②白细胞＞15×109／L；③血糖＞10．08mmol／L；④BUN＞16．07mmol／L；⑤PaO2＜2kPa；⑥血清钙＜2mmol／L；⑦血清清蛋白＜30g／L；⑧LDH＞60U／L　SGOAT或SGPT＞200U／L。

5．Balthazar　CT分级　1989年Balthazar提出的急性胰腺炎CT分级标准可以在手术前为临床提供客观的评判指标，并有利于对病情的动态监测。不足之处是缺乏临床状况的全面分析，缺少局部与全身联系的评判指标。该标准分为5级。

A级：正常胰腺（0分）。

B级：胰腺局限性或弥漫性肿大（1分）。

C级：在B级基础上，伴有胰腺周围脂肪炎症改变（2分）。

D级：胰腺呈广泛蜂窝织炎样改变，有一处积液（3分）。

E级：胰腺广泛坏死，有2处以上的积液或积脓（4分）。

以上积分再加上胰腺坏死范围评分：无坏死（0分）；1／3胰腺坏死（2分）；1／2胰腺坏死（4分）；大于1／2胰腺坏死（6分）。

CT分级评分加胰腺坏死范围评分之和为急性胰腺炎CT严重度，Ⅰ级：0～3分；Ⅱ级：4～6分；Ⅲ级：7～10分。Balthazar　CT分级评分对预后也具有一定的判断作用，若Balthazar　CT分级7～10分：死亡率12%；4～6分：死亡率为6%。

6．APACHEⅡ评分系统　该评分系统是1985年Kauns修改后，对急症危重患者采用的、非特异性的、多因素综合因素分析指标。可以用于对病情的动态监测，并能预测其死亡率。由于APACHEⅡ评分系统包含了急性生理变化指标12项、慢性健康状况和重要器官功能等6项内容，评定比较繁琐。一般认为APACHEⅡ评分≥8分为重症患者，但有些APACHEⅡ评分不足8分又合并并发症的患者也应列为重症患者。具体内容如下（表3－6）。

表3－6　APACHEⅡ评分系统

a．以入院24h内最差的生理指标进行评分

b．APACHEⅡ评分系统＝A＋B＋C

iO2＝空气氧浓度常数21＋鼻导管吸氧流量（L／min）×4

AaDO2＝94．73kPa×FiO2－PaCO2－PaO2

c．Glasgow评分＝M＋V＋E

M（运动反应，motor　response）：6分－按嘱咐运动；5分－定位性运动；4分－异常屈曲反射；3分－可拉回肢体；2分－伸直反应阳性；1分－不动

V（语言反应，verbal　response）：5分－定向力好；4分－言语错乱；3分－吐字不确切；2分－语言难理解；1分－不说话

E（睁眼反应，eye　opening）：4分－自发性睁眼；3分－言语引起睁眼；2分－疼痛引起睁眼；1分－不睁眼

7．病程的分期　急性胰腺炎的病程可分为三期：急性反应期、全身感染期和残余感染期，但在临床实践中，急性胰腺炎患者的病程并不是表现为均具备三个期的完整的发病过程。有的经过第一期或第二期后即治疗痊愈，而有的患者则可能表现为典型的三期治疗过程。①急性反应期：病程自发病至2周后，有的重症胰腺炎患者在此期就可出现休克、呼吸衰竭、肾衰竭和胰性脑病等严重并发症。②全身感染期：发病后2周至2个月，此阶段的突出临床表现是感染，可以出现全身细菌感染，也可以表现为双重感染或深部真菌感染。③残余感染期：发病后2至3个月以后，主要的临床表现是营养不良、腹腔残余感染和消化道瘘等并发症。

8．各种严重程度判断标准的综合评价

除了以上介绍的病情严重程度的判断标准之外，还有的学者试图从单一血清学检查等途径着手，研究病情诊断的可行性。研究表明，有的可以早期诊断胰腺有无坏死，有的能够判断坏死的程度，有的可用于对并发症的监测。但这些指标大多只能从一个侧面反映急性胰腺炎的病情严重程度，有的方法复杂，费时，限制了临床的应用。在临床实践中，在有条件的医院采用其中相关的1～2项指标，并结合临床表现和以上各评分分级标准，无疑将有利于临床的诊断。急性胰腺炎临床表现、各评分系统和各单一血清学检测指标的敏感性和特异性，见表3－7。

表3－7　急性胰腺炎严重程度判断标准分析