胸痛的定位和原因及就医选择

胸痛是临床上常见的症状。引起胸痛的疾病很多，包括胸壁疾病、纵隔疾病、食管疾病、腹腔脏器疾病等，特别是心脏及大血管疾病、呼吸系统疾病。对于胸痛的诊断，需作多方面考虑，特别注意胸痛的特点及伴随症状的发生，正确选择就诊科室，以免贻误病情。

（一）胸痛难于准确定位

引起胸痛的原因很多，临床上常见的症状如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死，以及物理、化学因素都可引起胸痛。由于来自内脏的痛觉冲动与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉感。所以，当疼痛是来自皮肤或浅表结构时，患者能够准确地指出疼痛的所在部位；当疼痛是来自深层结构时，则难于确定疼痛的位置。胸腔内有些脏器，如心脏、主动脉、胸膜和食管的疼痛可呈弥漫性，故疼痛的定位和病变部位之间缺乏明显区分。胸痛的剧烈程度不一定和病情轻重相一致。引起胸痛的原因较多，需注意鉴别。

（二）引起胸痛的原因

1．胸壁疾病　①皮肤及皮下组织病变：如急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、硬皮病。②神经系统病变：如肋间神经炎、多发性硬化、肋间神经痛、肋间神经肿瘤、神经根痛。③肌肉病变：如肌炎、皮肌炎、外伤。④骨骼及关节病变：如颈椎病、类风湿脊柱炎、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎。

2．心脏及大血管疾病　①冠状动脉与心肌疾病：如心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉瘤、肥厚梗阻型心肌病、心肌炎。②心瓣膜病（二尖瓣或主动脉瓣的病变）：如二尖瓣脱垂。③急性心包炎。④先天性心血管病。⑤胸主动脉瘤：如主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、主动脉夹层瘤。⑥肺动脉疾病：如肺栓塞与肺梗死、肺动脉瘤。⑦心脏神经官能症。

3．呼吸系统疾病　①胸膜疾病：如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸。②气管、支气管及肺疾病：如支气管炎、肺炎、肺癌。

4．纵隔疾病　如纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿等。

5．其他　如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下肿瘤、肝脓肿、急性白血病以及胸腺疾病等。

（三）选择挂号科室

1．胸痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，并可向左肩放射，常因体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或停止，提示心血管系统疾病所致的胸痛。

如胸痛为阵发性的心前区压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区、胸部、下颌部和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或应用硝酸酯制剂后消失，提示为心绞痛。心绞痛常是间隔压榨样痛，可伴有压迫感、窒息感；遇有此种情况应该紧急呼叫“120”，直接就诊于比较大的、有抢救条件的医院。患者应平卧，不要随意搬动。

如胸痛的部位和性质与心绞痛相同，但程度较心绞痛重，大汗、冷汗、恶心、伴有濒死感和恐惧感，且常发生于安静时，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油多不能缓解，提示为急性心肌梗死。处理方法与心绞痛一样，应该紧急呼叫“120”，直接就诊于比较大的、有抢救条件的医院。患者应平卧，不要随意搬动。

心绞痛与心肌梗死常有高血压或（及）冠心病病史。

2．如胸痛较剧烈而持久，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，吸气和咳嗽时疼痛加重，疼痛与发热同时出现，提示为急性心包炎。轻者可看心脏内科或急诊，重者处理方法与心绞痛一样。

如胸痛伴咯血、呼吸困难、休克，及伴有右心衰竭的表现，如口唇发紫、胸闷等，可能是急性肺动脉栓塞。处理方法与心绞痛一样，紧急呼叫“120”。

3．如胸痛一开始即达高峰，性质为撕裂样剧痛，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，而上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，提示为主动脉夹层分离。这也是很凶险的，处理方法与心绞痛一样，紧急呼叫“120”。

4．如胸痛主要为短暂的（几秒钟）刺痛或较久的（几小时）隐痛，部位多在乳房下，或常有变动，胸痛多出现于疲劳过后而不在劳动或兴奋的当时，做轻度体力活动反而舒适，有时可耐受较重的劳动而不发生胸痛或胸闷，胸痛常因运动而减轻，常伴其他神经衰弱症状，如注意力不集中、耳鸣、失眠等，提示为心脏神经官能症。可以看心脏内科或神经内科。

5．如食管及纵隔病变胸痛多在胸骨后，疼痛常于吞咽食物时发作或加剧。提示食管炎、食管裂孔痛、食管肿瘤等，可看胸外科。

6．如疼痛于转身时加剧，多是由于脊神经后根疾病所致。可看神经外科或神经内科。

7．如突然一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽，但痰少，伴呼吸困难。常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，有气胸体征，提示为自发性气胸。胸痛常因咳嗽或深呼吸时加剧，尤其是深呼吸时更明显，停止胸廓运动则缓解，提示为纤维素性胸膜炎。伴随有发热时，见于支气管炎、肺炎、胸膜炎等感染性疾病。自发性气胸、胸膜炎及肺梗死的胸痛位于患侧的腋前线及腋中线附近。这些症状都可看胸外科。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛，胸痛常伴有小量咯血。可看胸外科。

8．胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位且有局部压痛，胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等），可刺激病变的部位而使胸痛加剧，提示是由胸壁疾病所致的胸痛。如胸痛伴局部红、肿、热及压痛，提示为急性皮炎、皮下蜂窝织炎，可看外科。如胸壁局限性痛并有近期外伤史，则是外伤所致，可看胸外科。如胸痛剧烈且固定发生于身体的一侧，多是带状疱疹引起的胸痛，因为疱疹出现前多数患者感觉到剧烈的神经痛，疱疹常沿皮肤神经分布，可以看外科或皮肤科。如胸痛为刺痛或窜痛，并沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁较明显，提示为肋间神经炎，可以看内科。如胸骨压痛伴发热、贫血、出血，提示可能为急性白血病，可看血液科。

9．胸膜炎、自发性气胸、心肌病、风湿性心脏病，多发于青壮年；心绞痛、心肌梗死、肺癌、胸膜肿瘤、食管癌等多发于老年人。凡中年以上患者患原因不明的胸痛，伴有刺激性干咳或血痰，疼痛偶尔放射至头部或肩部，应注意支气管癌的可能。

（四）可能需要做的辅助检查

1．心电图（ECG）　有助于冠心病、心肌梗死、肺梗死等疾病的诊断。

2．血常规　白细胞（WBC）升高可见于支气管、肺部、胸膜感染性疾病；有幼稚细胞可见于白血病。

3．超声心动图　有助于心瓣膜病、急性心包炎、先天性心脏病、梗阻性肥厚型心肌病的诊断。

4．胸部X线及CT检查　有助于气胸、胸膜炎、肺炎、肺癌等呼吸系统疾病、纵隔病变及心脏病变的诊断。

5．内镜　有助于食管炎、食管裂孔疝、食管癌、胃癌等疾病的诊断。

6．腹部B超及CT　有助于肝脓肿、膈下脓肿、肝癌、胆囊炎、胆石症等腹腔脏器疾病的诊断。