隔离技术与职业防护安全

个人防护用品（personal protective equipment，PPE）是指能单独使用或联合使用，用于保护个人黏膜、气道、皮肤以及衣物免受感染性病原接触的多种屏障用品，主要包括手套、面部防护设备、防水围裙、隔离衣、防护服等。

（1） 手套：手套能明显降低病原体双向传播的风险，既能保护患者又能保护医务人员。

（2） 面部防护设备：包括口罩、护目镜与面罩。口罩可用于保护医务人员面部（特别是口、鼻）避免接触到感染性的血液或体液；护目镜是一种用于封闭或保护眼睛周围的护眼装置，主要用于防止微粒、水、化学物质以及防止血液、体液等侵袭眼睛。与护目镜不同，面罩可以保护除了眼睛以外的面部其他部位，并更好地保护面部和眼睛免受血液、体液飞溅污染。

（3） 隔离衣和防护服：隔离衣和防护服主要用于保护医务人员手臂、外露的身体以及衣物，避免血液、体液以及其他传染性未知物品的污染。在可能接触大面积血液、体液，或自身衣物可能被污染时，应穿戴防水的隔离衣。

（4） 防护鞋：防护鞋主要用于保护个人足部免受血液飞溅的污染以及锐器掉落而引起的伤害。

（5） 围裙：橡胶或塑料围裙可提供保护性防水屏障。美国疾病预防与控制中心（CDC）推荐，医务人员在助娩或清洗医疗器械可能发生血液、体液喷溅时，或者收集医疗废物时，应穿戴防渗漏的围裙。

（王世浩 史庆丰 韩玲样）

关于个人防护用品的穿戴顺序，一直存在较多争议，诸如是先戴帽子还是先戴口罩、先脱污染严重的还是先脱清洁的个人防护用品（PPE）等。到底哪种顺序是正确的呢？

在《甲型H1N1流感医院感染控制技术指南（2009年修订版）》中，关于PPE的穿脱顺序要求如下。

（1） 穿戴防护用品应遵循的程序：①清洁区进入潜在污染区：洗手→戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作服→换工作鞋后→进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。②潜在污染区进入污染区：穿隔离衣→戴护目镜/防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区。

（2） 脱摘防护用品应遵循的程序：①医务人员离开污染区进入潜在污染区前：摘手套、消毒双手→脱隔离衣→脱鞋套→摘护目镜/防护面罩→洗手和（或）手消毒→进入潜在污染区，洗手或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。②从潜在污染区进入清洁区前：洗手和（或）手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和（或）手消毒后，进入清洁区。③沐浴、更衣→离开清洁区。

在WS/T 311–2009《医院隔离技术规范》中，穿戴防护用品的程序与上述原则基本相同，但脱摘防护用品的顺序则有差异，要求是在摘下护目镜/防护面罩后再脱隔离衣。

在《埃博拉出血热医院感染预防与控制技术指南（第一版）》中则提出，穿脱个人防护用品时，为减少和避免脱卸过程可能的污染，建议先戴口罩再戴帽子，确保在脱卸时能最后摘除口罩；护目镜和防护面罩应在穿防护服前完成，脱卸时要先脱防护服再脱卸脸面部防护用品。

综上所述，个人防护用品的穿戴顺序应视所采取的隔离措施以及PPE的功能而定，如果是空气隔离或者飞沫隔离，建议先戴口罩再戴帽子，确保在脱卸时能最后摘除口罩；如果是接触隔离，那手套应是最后佩戴、最早摘下的。

（王世浩 韩玲样）

一次性医用口罩、医用外科口罩及医用防护口罩的区别主要有以下几点：

（1） 执行标准不同：目前这三类口罩的技术标准为《一次性使用医用口罩》（YY/T 0969–2013）、《医用外科口罩》（YY 0469–2011）和《医用防护口罩技术要求》（GB 19083–2010），可以通过查看产品外包装上标注的执行标准来判断产品属于哪类口罩。需要说明的是，许多产品外包装上标识的执行标准为YZB标准，YZB是指医疗器械企业注册标准，即企业自行制定的产品标准。遇到这种情况时，医疗机构应当向生产企业索取该产品标准，并与相应的国家标准或行业标准进行对照，以判断该产品是否符合有关标准。

（2） 形状不同：一次性医用口罩和医用外科口罩的形状都是长方形的，而绝大多数的医用防护口罩都是鸭嘴形的，之所以要设计为鸭嘴形状，是因为医用防护口罩密合性要求更高，鸭嘴形能够更好地与面部贴合。

（3） 性能不同：这三类口罩对于细菌过滤效率的要求是相同的，主要区别在于防水性和颗粒过滤效率两个方面。防水性能测量的是口罩在遇到血液、体液飞溅时的抗穿透能力。从下表可以看出，医用外科口罩与医用防护口罩均有防水性与颗粒过滤效率两方面性能的要求，而一次性医用口罩则没有要求；其次，医用外科口罩的防水性能要高于医用防护口罩；第三，医用防护口罩的颗粒过滤效率性能要高于医用外科口罩（表4–7）。

表4–7 不同类型口罩之间的区别

（4） 适用场合不同：医用防护口罩具有良好的颗粒过滤效率，适用于医务人员接触空气传播和飞沫传播疾病患者时的职业防护；医用外科口罩具有较好的防水性能以及颗粒过滤效率，适用于手术、激光治疗、隔离及牙科或其他医疗操作时的佩戴，以及空气或飞沫传播疾病患者佩戴；而一次性医用口罩由于没有防水性能和颗粒滤过效率的要求，仅适用于一般诊疗操作时阻隔操作者口腔和鼻腔呼出的污染物。

（王世浩 卢 珊 刘 滨）

通常所说的N95口罩并不等同于医用防护口罩。

N95口罩只说明使用了N95滤材，口罩对非油性粉尘颗粒的过滤效率达到N95要求，并不一定是医用防护口罩。美国国家职业安全卫生研究所（NIOSH）根据滤料将呼吸防护器分类为N、P、R型口罩3个系列，每一系列口罩根据过滤效率又划分出3个水平：95.0%、99.0%、99.97%（简称95、99、100），共9个小类滤料。N代表其材质仅适用于过滤非油性粉尘；95代表其过滤效能至少达到95.0%。

从美国疾病预防与控制中心（CDC）网站上我们可以看到，3M公司生产的符合N95标准的口罩有十余种，但其中只有1860和9132两种型号是医用防护口罩。SARS期间国内很多医疗卫生机构储备、使用的N95口罩其实都是白色的8210型号，这是用于职业粉尘防护的口罩，并非医用防护口罩。

医用防护口罩是指口罩的过滤效果要达到N95要求（对非油性0.3 μm颗粒的过滤效率不低于95%），同时还要具备表面抗湿性、合成血阻断性能等医用防护要求。目前我国医用防护口罩执行的标准是GB 19083–2010。标准对医用防护口罩的外观、尺寸、鼻夹、过滤效率、气流阻力、合成血液穿透阻隔性能、表面抗湿性、阻燃性能、皮肤刺激性、标识等性能做出明确规定，并根据非油性颗粒过滤效率将医用防护口罩分为3个等级。各等级对应分别为：1级：过滤效率≥95%，2级：过滤效率≥99%，3级：过滤效率≥99.97%。

综上所述，N95口罩只是指对非油性颗粒过滤效率≥95%的口罩，有不同的类型分别适用于粉尘防护和医用防护。而医用防护口罩除了达到对非油性颗粒过滤效率≥95%的要求，还要同时具有合成血液阻隔性能、表面抗湿性等要求，即能够预防血液、体液喷溅的功能，适用于医疗环境中医务人员的职业防护。

（王世浩 刘 滨 卢 珊）

医用外科口罩由三层组成，外层阻隔体液、中间层吸附微粒、内层吸潮。可以综合以下几个方面来区分医用外科口罩的内、外面。

（1） 根据颜色判断。不少医用外科口罩会使用颜色来标识口罩的内、外面，一般来说，深颜色的一面的为外面，而浅色一面的为内面。但这种方法不适用于口罩内外面颜色一样时。

（2） 金属条（鼻夹）在上，褶皱向下的一面为外面。佩戴后按压鼻夹，使口罩能与鼻、面部紧密贴合。当口罩受到血液、体液喷溅时，喷溅物不会积存于口罩的褶皱内。

（3） 还可以采用测试防水性来分辨。如果向口罩表面滴水的话，不吸水的那一面为外面，吸水的一面为内面。

（4） 查阅使用说明书，或咨询生产厂商。

在未能明确区分口罩内、外面之前，不建议使用该种医用外科口罩，以免增加医务人员感染的风险。

（王世浩 卢 珊 刘 滨）

医用防护口罩的防护效率与佩戴时间一直是使用者所关注的问题，然而对于医用防护口罩的佩戴时间一直存在较多争议，有专家认为医用防护口罩只能一次性使用，也有作者认为医用防护口罩可以重复使用，有的文献则建议使用2天。

目前国外包括世界卫生组织（WHO）对医用防护口罩的最佳佩戴时间也没有明确结论，美国国家职业安全卫生研究所（NIOSH）要求在以下情形下更换医用防护口罩：①受到患者血液、体液以及其他感染性因子污染时。②口罩被损坏时。③明显的呼吸阻力增加时。④污染较重的工作环境会导致比较高的过滤负荷，所以N–系列口罩的使用时限仅可延长到8小时，包括持续或间断使用。

而国内现行的GB 19083–2010《医用防护口罩技术要求》中并未对医用防护口罩是否可以重复使用以及佩戴时间做出要求，WS/T 311–2009《医院隔离技术规范》提出“医用防护口罩的效能持续应用6 ～ 8小时，遇污染或潮湿，应及时更换”。

北京市结核病胸部肿瘤研究所中心杜建等进行的研究显示，医用防护口罩的过滤效率随使用时间延长而逐渐减低，在第3天时其平均过滤效率为94.7%；佩戴5个工作日后，过滤效率降至92.0%；14个工作日后过滤效率仍在80.0%以上（80.6%），因此指出医用防护口罩在佩戴3天时仍可以达到设计要求，而基于成本—效益考虑，该研究提出每周5个工作日使用2只医用防护口罩的更换频率。

基于以上文献及有关研究，笔者认为，在确定医用防护口罩未破损、未被污染以及呼吸阻力未增加的情况下，是可以重复使用的，佩戴时间可参考每周使用2只的更换频率，但需要注意的是这种确认通常是较难实现的；当使用环境污染较重时，医用防护口罩佩戴最长应不超过8小时更换。

（王世浩 刘 滨 卢 珊）

国内有调查显示，在戴口罩的护士中有48.9%认为一层口罩效果不佳，需要佩戴双层口罩，这些护士主要集中在急诊室和儿科门诊。他们认为此类区域的患者多、密度大、疾病复杂、空气污染严重，是医院感染特别是呼吸道传染病发生的重点场所，而且部分患者虽无感染症状但可能处于潜伏期而具有传染性，因此出现防护过度。

对于纱布口罩，国内一项研究显示，24层纱布口罩的过滤效率为43.9%，略高12层纱布口罩（32.3%），但呼吸阻力却增加了几乎一倍。

佩戴双层一次性医用口罩或医用外科口罩会导致口罩与面部密合性上下错位，很难做到根据鼻梁形状塑造鼻夹；两层口罩易松动造成工作中不自觉用手频繁触摸面部；还会增加不舒适感，间接影响依从性和佩戴效果。因此，佩戴双层口罩并不能增加防护效果，还可因密闭性的破坏增加其自身感染的危险性。

口罩的过滤效果并非靠层数来决定，而是靠其佩戴时的密封性、过滤性和舒适性等多方面的因素决定。无论是佩戴双层纱布口罩还是医用口罩，均无助于防护性能的提高。根据防护需求选择使用相应的口罩类型才是发挥口罩防护作用的关键。

（王世浩 刘 滨 卢 珊）

一次性医用口罩是指用于覆盖操作者口、鼻及下颌，用于普通医疗环境中佩戴以阻隔口腔和鼻腔呼出或喷出污染物。一次性医用口罩大多为三层结构，外层具有阻隔体液的功能，中间为过滤层，内层具有吸湿性能，细菌过滤效率不得低于95%，口罩两侧进行气体交换的通气阻力不应大于49 Pa/cm2。有研究证明，随着过滤材料厚度、面密度的增大，过滤效率随之增大。因此，三层结构的一次性医用口罩要比两层结构的过滤效率高，也更安全。

判断一次性医用口罩是否合格应根据其性能是否能达到YY/T 0969–2013的标准。由于目前一次性医用口罩产品多为YZB标准，提醒大家在购买时，应向生产者索取所执行标准的全文以及检测报告，以判断是否合格。

（王世浩 史庆丰）

口罩有耳挂式，也有系带式，外包装均注明了“符合YY 0469–2004《医用外科口罩技术要求》标准”，但它们是否都可以作为医用外科口罩使用呢？

目前还没有相关规定明确指出耳挂式口罩不能作为外科手术选择使用的产品，但从手术室基本技术或者从循证感染控制的专业立场来讲，系带式医用外科口罩比耳挂式医用外科口罩更符合外科手术要求。为什么这样说呢？

（1） 中华人民共和国卫生行业标准WS/T 311–2009《医院隔离技术规范》附录A“外科口罩的佩戴方法”和“摘口罩方法”中多次提到：“系”和“系带”，还有“上下系带”，据此我们可以理解为医用外科口罩必须是系带的，否则，就不能规范佩戴。

（2） 从美国手术室护士学会（AORN）2014年11月6日更新的围手术期外科着装指南和AORN网站上我们搜寻到这样的答案：耳挂式口罩不能被设计和用于医用外科口罩使用，因为它不能提供一个安全的面部密合，以防止口罩两侧漏气。贴合手术者面部的口罩可以降低手术者向患者或无菌区域传播鼻咽部和呼吸道微生物的风险。医用外科口罩应覆盖口和鼻，并以防止口罩两侧漏气的方式进行安全保护。

（3） 截至目前，美国、欧洲、中国香港和台湾地区均未允许耳挂式“医用外科口罩”在外科手术操作中使用。

（4） 外科手术耗时较长，术中工作人员需要进行必要的言语交流，为减少手术部位感染，医用外科口罩必须选择系带式，并且不得在下颌部位打结（如果将结扣系在下颌，在穿手术衣过程中及术中容易污染领口部位），两根系带应分别交叉，在颈部和头后部打结，并且在口罩佩戴完毕以后，确保鼻夹塑形，口罩下部要紧密贴合下颌。

（5） 在临床中我们还发现这样的问题：耳挂式口罩多为松紧带，只能保持一定时间的弹性，时间稍长就会出现松垮现象；耳挂式口罩会因医务人员脸形不同而出现连接并不紧密现象，手术时间过长、呼气、说话也会导致口罩下掉，密闭性能不如系带式；由于密闭性能较差，术中佩戴时间过长会导致耳朵难受；操作者谈话、咳嗽时引起的飞沫会沿着口罩边缘飘落而污染术野。

综上所述，外科手术时建议佩戴系带式医用外科口罩。

（王世浩 史庆丰）

纱布口罩为不少于12层的脱脂纱布缝制，与医用防护口罩及医用外科口罩相比，缺少可达一定颗粒过滤效率或细菌过滤效率的滤料过滤层结构，仅对较大的粉尘颗粒或气溶胶起到一定的机械阻挡作用，不能有效阻止细菌、病毒等病原微生物。因此仅适用于医院内一般清洁卫生工作中使用，并应每天更换、清洁与消毒，遇潮湿、污染时应及时更换。

国内一项研究显示，12层纱布口罩的过滤效率低于17%，完全不能阻挡人工血、微生物渗透。另一项研究指出，24层纱布口罩的过滤效率为43.9%，略高12层纱布口罩（32.3%），考虑到纱布口罩佩戴时与面部接触松散，密闭性差，因此实际过滤效率在理论值基础上会进一步降低。

医务人员使用口罩是基于标准预防的原则，防止病原微生物经呼吸道在医务人员与患者间的双向传播。因此，口罩应具有足够的过滤效率与血液体液阻隔性能，而纱布口罩这两方面的性能均不符合要求，因此不建议用于医疗护理操作时佩戴。

（王世浩 卢 珊 刘 滨）

进行注射、换药操作时应视为了保护患者还是保护医务人员来选择是佩戴一次性医用口罩还是医用外科口罩。

依据YY/T 0969–2013《一次性使用医用口罩》与YY 0469–2011《医用外科口罩》标准，一次性医用口罩的适用范围为“适用于覆盖使用者的口、鼻及下颌，用于普通医疗环境中佩戴、阻隔口腔和鼻腔呼出或喷出污染物”；而医用外科口罩则是“用于覆盖住使用者的口、鼻及下颌，为防止病原微生物、体液、颗粒物等直接透过所提供的物理屏障”。因此可以简单地理解为，一次性医用口罩是为了保护患者，而医用外科口罩则是为了保护医务人员。

所以，如果仅是一般的药物注射（皮下注射、肌内注射、静脉注射）或者不会产生血液、体液喷溅的伤口或手术部位换药操作时，佩戴一次性医用口罩即可；如果是烧伤创面更换敷料等容易发生血液、体液喷溅的操作时，则应佩戴医用外科口罩；若患者患有肺结核等空气传播疾病的话，则应佩戴医用防护口罩。

（王世浩 刘 滨 史庆丰）

医务人员在从事预检、分诊工作时，应佩戴医用外科口罩。

根据原卫生部2004年发布的《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的要求：医疗机构在必要时设立独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊。

预检、分诊点工作人员由于接触的患者患呼吸道传染病的风险高于普通患者，因此应佩戴具有微生物过滤与防湿性能的口罩，而一次性医用口罩仅适用于一般诊疗操作时阻隔操作者口腔和鼻腔呼出或喷出污染物，不具有颗粒过滤性能和防湿性能，所以不适用于预检、分诊点工作人员佩戴。而医用外科口罩具有细菌过滤以及防喷溅的功能，所以预检、分诊工作人员应佩戴医用外科口罩，以避免经空气传播、飞沫传播疾病。

这一点在国家卫生和计划生育委员会2016年颁布的WS/T 511–2016《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》中也已明确要求（表4–8）。

表4–8 医务人员的分级防护要求

注：“+”应穿戴的防护用品；“—”不需穿戴的防护用品；“±”根据工作需要穿戴的防护用品；“±★”为二级防护级别中，根据医疗机构的实际条件，选择穿隔离衣或防护服。

（王世浩 刘 滨 史庆丰）

在未罹患呼吸道感染性疾病的前提下，医务人员进入新生儿室、治疗室时，如果不进行无菌操作，或仅进行查体等一般诊疗操作时，不需要戴一次性医用口罩。

但依据《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，医务人员进入产房（人流室）应佩戴一次性医用外科口罩。

医务人员应依据所实施诊疗操作的类型选择佩戴口罩：①进行无菌操作时应根据操作类型选择佩戴一次性医用口罩或医用外科口罩。②在进行手术、口腔治疗等可能发生体液或血液喷溅的操作时，应佩戴医用外科口罩。③接触患有呼吸道疾病的患者时，应佩戴医用外科口罩或医用防护口罩。④医务人员罹患呼吸道感染性疾病时应佩戴一次性医用口罩。

医务人员应合理使用口罩，在不需要佩戴口罩的环境时不必佩戴口罩。不规范佩戴口罩不仅会降低医务人员的依从性，而且还会增加污染的风险。有研究显示，佩戴细菌数超标的口罩进行无菌操作时，口罩上的细菌会随着操作者的呼吸和头部活动降落于无菌区域，同时口罩上的细菌也会随着呼吸运动进入操作者自身体内，影响其健康。

（王世浩 刘 滨 史庆丰）

根据原卫生部《医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）（卫发电［2003］ 62号）》要求，发热门诊设立的目的是为了应对经空气传播与经飞沫传播疾病在院内的传播。因此，发热门诊工作人员在对可能患有经空气传播、飞沫传播疾病的患者进行诊疗操作时，应采取相应的职业防护措施。

对于发热门诊医务人员的职业防护，近年来国家有关规范、指南的要求是比较一致的，如2009年原卫生部发布的《甲型H1N1流感医院感染控制技术指南（试行）》要求：发热门（急）诊工作人员执行一级防护，工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和医用外科口罩，必要时戴乳胶手套；WS/T 511–2016《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》要求：发热门诊工作人员应穿隔离衣，佩戴工作帽、乳胶手套及医用外科口罩。

综上所述，发热门诊工作人员在工作中应做好个人防护，穿隔离衣、佩戴工作帽和医用外科口罩，必要时佩戴乳胶手套。

（王世浩 史庆丰）

关于发热门诊工作人员是否应该穿隔离衣的问题，一直以来存在争议，许多发热门诊工作人员认为没有必要穿隔离衣，但感染控制的规范与技术指南则一致要求发热门诊工作人员应穿隔离衣，如国家卫生和计划生育委员会在《甲型H1N1流感医院感染控制技术指南（试行）》中要求发热门（急）诊的医务人员“工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套”。在WS/T 511–2016《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》中，也要求发热门诊与感染性疾病科工作人员应穿隔离衣。

隔离衣是为了保护医务人员手臂和外露的身体，避免衣物被血液、体液及其他感染性物质污染，在进行可能接触自身衣物的诊疗工作时，医务人员应穿隔离衣。

根据原卫生部《医疗机构发热门（急）诊设置指导原则（试行）》（卫发电［2003］ 62号），发热门诊的设立目的是为了应对经飞沫传播疾病，因此发热门诊工作人员在对经飞沫传播疾病的患者及疑似患者进行诊疗操作时，应穿隔离衣以避免自身衣物以及身体的外露部分受到污染。

（王世浩 卢 珊 史庆丰）

隔离衣是为了保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质的污染，或者是用于保护患者避免受到感染的防护用品。常用于有可能发生血液、体液喷溅的操作中；接触经接触传播的传染病患者、多重耐药菌患者时；以及对大面积烧伤、骨髓移植等患者实施保护性隔离时。

我国目前尚无隔离衣的技术标准，现临床使用的隔离衣多为布类材质，沿用历史悠久。由于布类隔离衣在使用过程中通常不能做到穿一次即丢弃，且在反复穿脱过程中需要严格按照规程，操作烦琐易污染，使用后需要清洗和消毒。而一次性手术衣易获得、穿脱方便，因此，有些医院使用一次性手术衣来替代隔离衣。

对于一次性手术衣的质量标准，美国职业安全及健康管理委员会（OSHA）要求手术衣需根据手术操作过程中所产生的血液、体液的体积或总量，以及手术持续时间制定不同的防护等级标准，主要包含以下3个方面：①暴露于血液中的区域，包括面部、四肢等，以及暴露的方式，包括压力及流动液体、水滴等。②血液及体液的暴露量。③手术操作的持续时间，从短时间的静脉注射至长时间的心胸外科手术。根据OSHA的防护规定要求，美国医疗器材促进协会（AAMI）将手术衣材料的防护性能由低到高分为4级。

目前我国尚未颁布一次性使用手术衣的国家或行业标准，可供参考的是国家食品药品监督管理局发布的《一次性使用手术衣产品注册技术审查指导原则》（食药监办械函［2011］ 187号）。依据该指导原则，一次性使用手术衣分为标准性能与高性能两种，高性能手术衣适用于患者血液中已知有传染性病毒或紧急抢救时未知血液中是否有传染性病毒的手术，而标准性能手术衣适用于已知患者血液中无传染性病毒的手术。

无纺布材质的一次性手术衣对液体具有良好的防渗透阻隔功能和阻菌性能，能够形成可靠的防护屏障。而棉质隔离衣虽然在干燥状态下能阻隔一定量的微生物，但在沾染了血液或潮湿的状态下，病原菌会通过液体渗透隔离衣，失去防护能力。从防护能力的对比来看，一次性手术衣优于隔离衣，因此可以替代隔离衣使用。

由于一次性手术衣存在成本高和作为医疗废物处理时产生的环保问题，因此，不推荐常规使用一次性手术衣替代隔离衣，可根据不同的操作选择性地替代使用。

（王世浩 卢 珊 史庆丰）

隔离衣不可以放置在更衣室。隔离衣具有双向防护的功能，既可以保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质污染，也可以用于保护患者避免感染。以下情况需要使用隔离衣：①对于实施接触隔离的患者如多重耐药菌感染或定植患者，进入隔离病房时应穿隔离衣。②可能受到患者的血液、体液、分泌物和排泄物污染时。③对实行保护性隔离的患者，如大面积烧伤、骨髓移植患者的诊疗护理时。④进入ICU、NICU、保护性病房等重点部门，应根据人员进入目的以及与患者接触状况决定是否需要穿戴隔离衣。

由此可见，隔离衣不能放置在更衣室的主要原因：一是仅用于需要进行隔离的环境，应放置在隔离病室的出、入口或病床旁，方便工作人员使用；二是隔离衣使用后可能被污染，而更衣室属于清洁区。

医务人员日常工作所穿工作服，即“白大褂”并不属于隔离衣，仅是普通的工作服，并不具备隔离血液、体液的功能，可用于非隔离患者的查体、注射等一般诊疗操作时的穿戴。因此，“白大褂”所致的感染风险较低，是可以放置在更衣室内的。

需要注意的是，由于在临床工作中“白大褂”的不恰当使用，如用于多重耐药菌患者的诊疗操作、气管切开操作等高风险诊疗操作，导致“白大褂”所致感染风险增高，这种“白大褂”放置在更衣室显然是不正确的。因此，在临床工作中应注意“白大褂”的使用限制，一旦“白大褂”受到血液、体液或其他感染性物质的污染，应立即清洗消毒。

（王世浩 卢 珊 刘 滨）

标准预防中提到的体液，不包含汗液。标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，所采取的一整套预防控制血源性病原体［如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）等］职业暴露的程序和措施。其中所指的体液包括精液、脑脊液、阴道分泌物、滑囊液、胎盘液、胸腔液、心包液、腹腔液、羊水、口腔科操作时的唾液、其他被污染的体液或不能与体液区分的液体等，但不包括汗液。

血源性病原体传播最强的是血液，其次是带血的体液。虽然精液、阴道分泌物在HBV、HCV和HIV的性传播中发挥作用，但却未发现其与职业暴露导致的从患者给医务人员的感染传播有关系。粪便、鼻腔分泌物、唾液、痰液、汗液、眼泪、尿液和呕吐物等不具备传染性，除非其中有肉眼可见的血液。

HBV在唾液、精液、阴道分泌物中的病毒滴度低于血清滴度103～ 104倍，除血性体液外，其他体液中的HBV水平较低。虽然已经证实尿液、粪便、胆汁、汗液、乳汁和鼻涕中有乙型肝炎表面抗原（HBs Ag），并且这些液体中的浓度高于最低传染浓度的102～ 103倍，但大多数体液不存在HBV有效的传播媒介。

丙型肝炎患者血液中有大量传染性颗粒，可达到106/ml。HCV还存在于唾液中，文献中已报道了可能通过咬伤传播的两个病例。到目前为止，职业暴露获得的HCV感染均与血液接触有关，尽管在其他体液中能分离出HCV（浓度通常非常低）。

HIV在机体的任何物质中都能检测到，包括水疱液。总的来说，在发生HIV感染的职业暴露报道中，大多数病例与沾染了获得性免疫缺乏综合征（AIDS）患者血的空心针头刺伤皮肤有关。

（吴洪巧 卢 珊 覃金爱）

医疗机构为血源性疾病高度集中的场所，医务人员在临床诊疗活动中存在锐器伤以及血液、体液暴露并导致感染的风险。发生职业暴露后，暴露者应立即进行局部处理，主要的措施为：

（1） 皮肤、黏膜暴露：用肥皂和流动水彻底清洗被污染的皮肤，用生理盐水或无菌水反复冲洗被污染的黏膜。发生暴露后，暴露者应立即就近采取最便利的措施进行彻底冲洗，这是一项清除污染源、阻断接触的基本措施。

（2） 锐器伤：应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水反复进行冲洗。冲洗后，应当用消毒液（如75%乙醇或者0.5%碘伏）进行消毒，必要时包扎伤口。需要注意的是，禁止局部挤压和吸吮，因为吸吮相当于黏膜暴露。

紧急局部处理后，应按照本医院制订的职业暴露报告流程报告相关管理部门，进行暴露评估和暴露后干预。

（王广芬 韩玲样）

职业接触（又称职业暴露，通常指血源性病原体的接触）是指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体［如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）等］的血液或其他潜在性传染性物质的状态。

医疗卫生工作人员在职业活动中发生暴露的情况主要有：被含有血源性病原体的血液、体液污染的利器刺伤皮肤；被含有血源性病原体的血液、体液污染了皮肤或者黏膜；被携带血源性病原体的生物样本、废弃物污染了皮肤或者黏膜；其他因医疗活动发生或可能感染以上血源性病原体的情况。

被未被污染的利器（如干净的针头、安瓿、玻片等）损伤不属于职业暴露，因为未被污染的利器没有接触过患者的血液或体液，不会有血源性病原体感染的危险，但这种情况仍属于锐器伤，是否需要向管理部门报告备案，应视医疗机构具体的管理规定。

（吴洪巧 卢 珊 覃金爱）

正确的暴露风险评估，将为暴露后是否进行预防性用药指导提供一定的依据。发生职业暴露后风险评估主要从以下两个方面进行。

（1） 评价源患者：①暴露源的液体类型：例如血液、可见体液、其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒。②职业暴露类型：经皮伤害、经黏膜或破损皮肤接触、叮咬等。③源患者的血源性病原体感染状态：查验已知源患者的乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等病原体的血清学标志物包括核酸载量等；对于血源性病原体状况不明的源患者，要评估其是否存在感染HBV、HCV、HIV的高危因素，如多性伴、吸毒等。值得注意的是：不应检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况。

（2） 评价接触者：通过HBV疫苗接种史、查验其血清学标志物来评估接触者HBV感染的免疫状况。

（吴洪巧 覃金爱 王广芬）

针对“暴露源不明”的职业暴露，如果源患者具有血源性病原体感染的风险因素，可能涉及乙型肝炎病毒（HBV）的，建议按照乙肝病毒表面抗原（HBs Ag）阳性处理。是否使用针对HIV的抗病毒药物进行预防，需要审慎评估，包括对暴露源患者感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的概率、暴露类型及其相关的HIV传播风险（如果事实上HIV可能已经存在的话），以及医务人员治疗相关的风险等进行综合判断。只有当风险评估表明暴露风险大于药物预防性治疗风险时才应该用药，但如果有其他数据显示风险比最初认为的低，则可以停止治疗。

（吴洪巧 覃金爱 王广芬）

被血源性病原体检测阴性的患者使用后的针头刺伤，有2种可能：一种是患者的确没有被血源性病原体感染，那么暴露者也就没有感染血源性传播疾病的风险，是安全的；另一种可能是患者感染了血源性病原体［乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等］，但因在病毒感染窗口期、病毒变异后不能被当前的实验方法所检测到或者免疫静默感染者献血及实验室人工操作错误等，虽然检测结果为阴性，暴露者仍有被感染的风险。

因此，如果被患者使用过的针头刺伤或皮肤、黏膜接触到患者血液或其他体液，即使患者血源性病原体检测阴性，也仍然有被感染的风险。

（吴洪巧 覃金爱 王广芬）

发生锐器伤后，除了面临HIV、HBV、HCV及梅毒螺旋体的感染风险外，还有可能感染其他的病原体。有医学文献证实，至少有30多种不同的病原体可经皮肤损伤被传播，这些病原体包括：①细菌，如流产布鲁菌、白喉棒状杆菌、淋病奈瑟菌、海洋分枝杆菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓链球菌。②病毒，如登革热病毒、埃博拉病毒、庚型肝炎病毒、猴疱疹病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、猴疱疹病毒、西尼罗河病毒、基孔肯雅热病毒、人类噬T淋巴细胞病毒。③真菌，如皮炎芽生菌、新型隐球菌、申克孢子丝菌。④原虫，如疟原虫、锥虫、鼠弓形虫、巴贝斯虫、利什曼原虫以及丝虫。⑤其他：如豚鼠支原体、螨立克次体、立克次体等。

医务人员面对的病原体数量和种类远比人们通常认为的要多，并且在未来会越来越严重。大多数病原体却很少引起职业传播，特别是在流行率低的地区。有些罕见病原体仅在实验室由于工作不慎造成传播，一些仅在血液中偶然存在，而且大多数病原体导致的疾病是能治愈的。对医务人员危害大，通过血源性传播最多的是HIV、HBV、HCV，与病死率也有一定关联，应引起特别重视。

（吴洪巧 覃金爱 王广芬）

发生HIV职业暴露后被感染的风险与暴露途径和暴露程度有关。暴露途径：暴露源损伤皮肤（锐器伤）；暴露源粘染不完整皮肤或黏膜。暴露程度分级见表4–9。

表4–9 HIV职业暴露程度分级

从上表可以看出，三级暴露的风险相对来说会比一级暴露的风险大。取决职业暴露后感染HIV危险性的主要因素包括：①皮肤黏膜接触血液、体液量的大小。②接触时间的长短。③造成表皮损伤的锐器的粗细和类别。④刺伤的深度。⑤所接触的病毒的浓度。⑥暴露者的免疫功能等。

有研究表明，如暴露源为HIV感染者的血液，经皮肤损伤暴露感染HIV的危险性为0.67%，经黏膜暴露为0.10%，经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为比黏膜暴露低，平均为0.30%。高危险度暴露因素包括暴露量大、污染器械直接刺破血管以及组织损伤较深。

（吴洪巧 王广芬 韩玲样）

手套作为个人防护用品的一部分其作用是保护医务人员免受潜在传染病的感染。戴手套不能预防锐器伤的发生，但是能明显降低病原体双向传播的风险，既保护患者又保护医务人员。锐器伤时使用手套的医务人员避免血源性病原体如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等感染程度虽然尚不明了，但是使用手套可以减少锐器表面46%～ 86%的血液，因此在发生刀片割伤或实心针刺伤时可以明显降低血液暴露量。但是空心针针刺时针头管腔内的血量不会受到影响，因此使用手套避免空心针刺伤后感染血源性疾病传播的作用尚不明确。

总体上来说，医疗操作时佩戴手套可使皮肤的血液接触率从11.2%降低到1.3%。

（吴洪巧 覃金爱 王广芬）

乙型肝炎病毒（HBV）暴露后的预防干预必须考虑暴露源乙型肝炎表面抗原（HBs Ag）的情况和暴露者HBV免疫状况。具体处理措施根据暴露者的乙肝疫苗接种史及免疫状态和暴露源HBs Ag的情况来判断（表4—10）。

表4–10 HBV职业暴露的处理策略

注：a. 虽然此表为HBV暴露的管理参考，但是在临床上，当发生血液暴露时，临床医生应该考虑接触到多个血源性病原体的可能性。因此，当有人暴露于HBV时，至少应该对HCV和HIV的潜在风险进行评估。b. 自然感染转归（与产生抗–HBs和抗–HBc有关）产生终生免疫。c. HBIG，乙型肝炎免疫球蛋白；剂量为0.06 mg/kg，在第4周进行第2剂注射。d. 只有一项研究提示HBIG第2剂的价值。e. HBs Ag，乙型肝炎表面抗原；抗–HBs，乙型肝炎表面抗体；抗–HBc，直接针对乙型肝炎核心抗原的抗体（表示之前感染，存在于已经转归的感染和慢性携带者）。f. 疫苗注射后有应答，抗–HBs＞10 m IU/ml；疫苗注射后无应答，抗–HBs从未达到10 m IU/ml。

（吴洪巧 覃金爱 王广芬）

答案是肯定的。乙型肝炎病毒（HBV）暴露后预防用药对一般成人而言，包括孕妇和哺乳期妇女是安全的。

推荐的做法是：发生HBV职业暴露后，因若短时间内无条件检测被暴露者HBV免疫状态，应立即抽取被暴露者的血液样本，分离血清，冷冻保存作为被暴露者的免疫本底。留取完血液样本后，注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗。乙肝免疫球蛋白（HBIG）应于暴露后尽快注射（最好是24小时内），如果在暴露超过7天后才实施注射，是否还具有保护效果则无法确知。乙肝疫苗也应于暴露后尽快注射（最好是24小时内），且可以同HBIG同时注射，但应在不同部位注射。

被暴露者留取的免疫本底应尽快委托有资质的、有检测条件的实验室进行检验。样本运输时应符合实验室生物安全要求，并使样本始终处于冷冻状态。被暴露者若抗–HBs≥10 m IU/ml，则接下来不需要继续治疗；若抗–HBs＜10 m IU/ml，则追加接种疫苗，并于接种1 ～ 2个月后再测抗体；若抗体反应仍不足，则继续追加2剂接种，完成全程的3剂疫苗注射。

（吴洪巧 覃金爱 王广芬）

对于在乙型肝炎病毒（HBV）暴露后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗的暴露者，建议在最后一次接种疫苗后的1 ～ 2个月后测定乙肝表面抗体。但如果在前3 ～ 4月内接受过乙肝免疫球蛋白，则不能用检测乙肝表面抗体的方法来确定对疫苗的应答。对于只注射乙肝疫苗，而没有注射HBIG的暴露者，应在注射乙肝疫苗后1个月、3个月、6个月分别抽血检测乙肝抗体是否产生，若在期间任何一次检测到抗–HBs≥10 m IU/ml，即可终止下面的疫苗接种和追踪。

在发生丙型肝炎病毒（HCV）职业暴露后，医疗机构应给暴露源和被暴露者提供检测HCV的政策和程序，并确保所有人都熟悉这些程序。发生HCV职业暴露后，应采取以下措施：①暴露源，检测HCV抗体，如果有条件，检测丙型肝炎病毒核糖核酸（HCV–RNA）。②对暴露于HCV抗体阳性的医务人员，应进行HCV抗体和丙氨酸转氨酶（ALT）检测，其结果可用于评估暴露者的免疫本底状态，并在暴露后4 ～ 6个月追踪检测抗–HCV和ALT。如果希望进行丙型肝炎的早期诊断，须在4 ～ 6周时检测HCV–RNA。如果发生了血清转阳，则交给专科医生处理。

人类免疫缺陷病毒（HIV）暴露的医务人员应接受心理咨询、暴露后检测和药物评估的追踪，无论他们是否需要暴露后预防。应当于暴露后的24小时内及之后的第4、8、12周和第6个月做HIV抗体跟踪检测，对服用药物的毒性进行监测和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。一般不推荐进行HIV P24抗原和HIV RNA检测。如果暴露者存在基础疾患或免疫功能低下，应延长HIV跟踪检测至12个月。任何暴露者出现与急性反转录病毒感染综合征相似的症状时都应做HIV检测试验。暴露者一旦被证实感染HIV，应在HIV治疗和咨询专家的指导下使用药物，并且应上报到国家疾病预防与控制中心（CDC）。

（吴洪巧 覃金爱 王广芬）

乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）暴露后是否需要预防用药要根据暴露风险评估结果来定。

一般情况下，HBV暴露后是否采取预防措施取决于接触者的HBV免疫状态。如接触者对HBV具备免疫力［血清乙肝表面抗原（HBs Ab）≥10 m IU/ml］，不需要进行药物预防。如接触者不具备HBV免疫力且无疫苗接种史，应注射乙肝免疫球蛋白并接种乙肝疫苗全程；如曾经完成一次全程疫苗接种但不具备足够免疫力的，建议注射乙肝免疫球蛋白并再次加强乙肝疫苗接种；如曾经完成两次全程疫苗接种均无反应者，应注射乙肝免疫球蛋白，不需再接种疫苗。

HCV暴露后没有推荐接触后预防措施。建议密切监测暴露者，如果出现黄疸、转氨酶升高等表现时及时进行治疗。

（吴洪巧 覃金爱 王广芬）

怀孕或哺乳的医务人员可接受乙型肝炎疫苗和（或）乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）以预防乙型肝炎病毒（HBV）感染。HBV暴露后预防用药对孕妇和哺乳期妇女是安全的。因为孕期感染能引起母亲的严重疾病及新生儿的慢性感染，而疫苗对胎儿无害。

人类免疫缺陷病毒（HIV）暴露后医务人员如果已经怀孕，也应进行暴露后的预防治疗。给予HIV职业暴露的孕妇抗反转录病毒药物预防性治疗的决定，也是基于HIV职业暴露的所有医务人员一样的考虑。但是一些药物会引起胎儿损害或者对妊娠的安全性尚未确定，这些药物只有在用药的预期益处超过可能发生的危险时才考虑服用。因此，怀孕的医务人员在预防用药前必须了解所使用的抗病毒药物的潜在益处和危险哪些是已知的、哪些是未知的，以便对治疗采取知情决策。但是，几乎所有在售的抗反转录病毒药物都有潜在的致癌性、致畸性和（或）致突变性，且一些药物在上市前的动物实验中被证明有致突变性。而且，关于使用抗反转录病毒药物处理未感染HIV孕妇的风险，目前只有极其有限的安全性和药理学数据。最终医务人员必须自己做出决定是否进行暴露后的抗反转录病毒治疗。临床医生的作用是给被暴露者传递准确、全面和免疫偏倚的咨询建议。

另外，包括齐多夫定/拉米夫定（双汰芝）在内的药物尚不清楚是否在人类乳汁中排泄，药物可能进入母乳，建议服用这类药物时用母乳替代品，而不要进行母乳喂养。

（吴洪巧 覃金爱 王广芬）

医务人员因职业暴露造成的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染属于职业病。

《职业病防治法》规定，职业病是指企业、事业单位和个体经济组织等用人单位的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害因素而引起的疾病。2013年中华人民共和国卫生部卫生和计划生育委员会等4部门《关于印发〈职业病分类和目录〉的通知》（国卫疾控发〔2013〕48号）把医务人员和警察在工作中感染艾滋病列为职业病。

（吴洪巧 王广芬）

医疗机构应定期对一些感染重点部门的人员进行体检，目前有规范依据的体检要求如下：①《血液净化标准操作规程（2010年版）》规定：对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。②《医疗废物管理条例》第十条规定：医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采取有效的职业卫生防护措施，为从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，配备必要的防护用品，定期进行健康检查；必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。③《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定：从事高致病性病原微生物相关实验活动的实验室，应当对实验室工作人员进行健康监测，每年组织对其进行体检，并建立健康档案；必要时，应当对实验室工作人员进行预防接种。④《临床实验室生物安全指南》：临床实验室或其所在机构应维持每个员工的人员档案，可靠保存并保护隐私权。人员档案应包括（不限于）：人员的免疫、健康检查、职业禁忌等资料。⑤江苏省《医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建议：应建立（输血科）工作人员健康档案，每年对工作人员进行一次经血传播病原体感染情况的检测（包括HBs Ag、抗–HCV、抗–HIV和梅毒），患有经血传播疾病的人员不得从事输血科（血库）相关工作。

（孔晓明 王广芬）

医务人员因工作的特殊性，经常暴露于高致病、致死性传染性疾病的环境中，常因注射器针头刺入皮肤、吸入具有感染性的气溶胶或直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源。因此应该注射疫苗更好地防护自己、患者以及家人。

根据美国疾病预防与控制中心（CDC）发布的关于医务人员预防接种的建议，预防性疫苗分为以下3类。①强烈建议所有医务人员预防接种的疫苗：乙型肝炎、麻疹、风疹、腮腺炎、水痘、流感疫苗等。对在耐药结核发生区域工作的医务人员以及极有可能被感染的医务人员，强烈推荐注射卡介苗，尽管对于成人接种卡介苗进行预防的效果是有争议的。②某些特殊条件或环境下要求进行的预防接种：如接触伤寒沙门菌的微生物实验室工作人员应接种伤寒疫苗、脑膜炎暴发时接种脑膜炎疫苗等。③建议对普通成年人群易患的一些疾病进行疫苗接种，如链球菌疫苗等。

虽然我国尚未发布相关的指南和建议，但国内一些学者已经提出医务人员的预防接种计划，医务人员的职业安全正在引起重视。

（吴洪巧 覃金爱 王广芬）

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