隔离与防护

第一节　隔离基本要求

1.隔离的实施应在标准预防的基础上,根据病疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播),结合实际情况,制定相应的隔离与预防措施。

2.在新建、改建与扩建时,建筑布局应符合医院卫生学要求,并应具备隔离预防的功能。

(1)区域划分应明确,根据患者获得感染危险性的程度,应将医院建筑划分为低危险区域(行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等)、中等危险区域(普通门诊、普通病房等)、高危险区域(感染疾病科等)、极高危险区域(手术室、重症监护病房、器官移植病房等)4个区域。

(2)同一等级分区的科室(部门)宜相对集中,高危险区的科室(部门)宜相对独立,宜与普通病区和生活区分开。

(3)各区及各科室标识清楚。

3.各科室(部门)布局、流程合理

(1)保证洁、污分开,避免人员、物品流程交叉。

(2)通风系统应区域化。

(3)感染性疾病病区、呼吸道传染病病区、负压病室、普通病区、门诊、急诊科的建筑布局与隔离要求详见有关章节。

4.隔离病室应有隔离标志:黄色为空气传播的隔离,粉色为飞沫传播的隔离,蓝色为接触传播的隔离。

5.感染性疾病患者或可疑患者应安置在单人隔离房间;受条件限制的科室,同种病原体感染的患者可安置于一室。限制人员的出入,严格执行探视制度。

6.应提供合适、必要的防护用品。应按照手卫生规范的要求,配备合适的手卫生设施。

第二节　不同传播途径疾病的隔离与防护

一、接触传播的隔离与防护

接触经接触传播的疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染等的患者,在标准预防的基础上,还应采用接触传播的隔离与预防。

1.患者的隔离

(1)应限制患者的活动范围。

(2)应减少转运;如需要转运时,应采取有效措施,减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。

2.医务人员的防护

(1)接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时,应戴手套;离开隔离病室前,接触污染物品后应摘除手套,洗手和(或)手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。

(2)进入隔离病室,从事可能污染工作服的操作时,应穿隔离衣;离开病室前,脱下隔离衣,按要求悬挂,每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣,用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服,离开病室前,脱去防护服,防护服按医疗废物管理要求进行处置。

二、空气传播的隔离与防护

接触经空气传播的疾病,如肺结核、水痘等,在标准预防的基础上,还应采用空气传播的隔离与预防。

1.患者的隔离

(1)无条件收治时,应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治,并注意转运过程中医务人员的防护。

(2)当患者病情允许时,应戴外科口罩,定期更换;并限制其活动范围。严格限制探视者;如需探视,探视者应正确穿戴个人防护用品,并遵守手卫生规定。

(3)应严格空气消毒。

2.医务人员的防护

(1)应严格按照区域流程,在不同的区域,穿戴不同的防护用品,离开时按要求摘脱,并正确处理使用后物品。

(2)进入确诊或可疑传染病患者房间时,应戴帽子、医用防护口罩;进行可能产生喷溅的诊疗操作时,应戴护目镜或防护面罩,穿防护服;当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

(3)防护用品使用及穿脱程序按相关章节内容执行。

三、飞沫传播的隔离与防护

接触经飞沫传播的疾病,如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等,在标准预防的基础上,还应采用飞沫传播的隔离预防。

1.患者的隔离

(1)遵循前述隔离原则对患者进行隔离与预防。

(2)应减少转运;当需要转运时,医务人员应注意防护。

(3)患者病情允许时,应戴外科口罩,并定期更换。应限制患者的活动范围。

(4)患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1m以上,探视者应戴外科口罩。

(5)加强通风,或进行空气的消毒。

2.医务人员的防护

(1)应严格按照区域流程,在不同的区域,穿戴不同的防护用品,离开时按要求摘脱,并正确处理使用后物品。

(2)与患者近距离(1m以内)接触,应戴帽子、医用防护口罩;进行可能产生喷溅的诊疗操作时,应戴护目镜或防护面罩,穿防护服;当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。

(3)防护用品使用及穿脱程序按相关章节内容执行。

四、其他传播途径疾病的隔离与防护

应根据疾病的特性,采取相应的隔离与防护措施。

经血液传播疾病的隔离与防护详见相关章节。

五、急性传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感的隔离与防护

1.患者的隔离

(1)将患者安置于有效通风的隔离病房或隔离区域内,必要时置于负压病房隔离。

(2)严格限制探视者;如需探视,探视者应正确穿戴个人防护用品,并遵守手卫生规定。

(3)限制患者活动范围,离开隔离病房或隔离区域时,应戴外科口罩。

(4)应减少转运;当需要转运时,医务人员应注意防护。

2.医务人员防护

(1)医务人员应经过专门的培训,掌握正确的防护技术,方可进入隔离病区工作。

(2)应严格按防护规定着装。不同区域应穿不同服装,且服装颜色应有区别或有明显标志。

(3)为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作,可能发生患者血液、体液等分泌物喷溅时,应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。

(4)医务人员防护用品穿脱程序按相关章节内容执行。

3.隔离区工作的医务人员应每日监测体温2次,体温超过37.5℃及时就诊。

4.医务人员应严格执行区域划分的流程,按程序做好个人防护,方可进入病区,下班前应沐浴、更衣后,方可离开隔离区。

5.空气与物体表面的消毒应遵循《消毒技术规范》。

第三节　防护用品的使用

一、口　罩

1.应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩。一般诊疗活动,可戴纱布口罩或外科口罩;在手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩;接触经空气传播或经飞沫传播的呼吸道传染病患者时,应戴医用防护口罩。

2.戴外科口罩的方法:将口罩罩住鼻、口及下巴,口罩下方带系于颈后,上方带系于头顶中部;将双手指尖放在鼻夹上,从中间位置开始,用手指向内按压,并逐步向两侧移动,根据鼻梁形状塑造鼻夹;调整系带的松紧度。

3.医用防护口罩的佩戴方法:一手托住防护口罩,有鼻夹的一面背向外;将防护口罩罩住鼻、口及下巴,鼻夹部位向上紧贴面部;用另一只手将下方系带拉过头顶,放在颈后双耳下;再将上方系带拉至头顶中部;将双手指尖放在金属鼻夹上,从中间位置开始,用手指向内按鼻夹,并分别向两侧移动和按压,根据鼻梁的形状塑造鼻夹。

每次戴医用防护口罩进入工作区域之前,应进行密合性检查。检查方法:将双手完全盖住防护口罩,快速地呼气,若鼻夹附近有漏气应调整鼻夹,若漏气位于四周,应调整到不漏气为止。

4.摘口罩方法:不要接触口罩前面(污染面);先解开下面的系带,再解开上面的系带;用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内。

5.纱布口罩应每4h更换、清洁与消毒;医用外科口罩、医用防护口罩一次性使用;医用防护口罩的效能持续应用6～8h;使用中口罩潮湿或受到患者血液、体液污染后,应及时更换。

二、护目镜、防护面罩

1.在进行诊疗、护理操作,可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时,或近距离接触经飞沫传播的传染病患者时应使用护目镜或防护面罩;为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作,可能发生患者血液、体液、分泌物喷溅时,应使用全面型防护面罩。

2.戴前应检查有无破损,佩戴装置有无松懈。戴上护目镜或防护面罩后,调节舒适度。摘护目镜或面罩时,捏住靠近头部或耳朵的一边摘掉,放入回收或医疗废物容器内。重复使用的每次用后清洁与消毒。

3.离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。

三、手　套

1.应根据不同操作的需要,选择合适种类和规格的手套。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时,应戴清洁手套。进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、黏膜时,应戴无菌手套。

2.戴无菌手套方法:打开手套包,一手掀起口袋的开口处;另一手捏住手套翻折部分(手套内面)取出手套,对准五指戴上;掀起另一只袋口,以戴着无菌手套的手指插入另一只手套的翻边内面,将手套戴好,然后将手套的翻转处套在工作衣袖外面。

3.脱手套的方法:用戴着手套的手捏住另一只手套污染面的边缘将手套脱下;戴着手套的手握住脱下的手套,用脱下手套的手捏住另一只手套清洁面(内面)的边缘,将手套脱下;用手捏住手套的里面丢至医疗废物容器内。

4.诊疗护理不同的患者之间应更换手套;操作完成后脱去手套,应按规定程序与方法洗手,戴手套不能替代洗手,必要时进行手消毒;操作时发现手套破损时,应及时更换;戴无菌手套时,应防止手套污染;一次性手套应一次性使用。

四、隔离衣与防护服

1.应根据诊疗工作的需要,选用隔离衣或防护服。隔离衣应后开口,能遮盖住全部衣服和外露的皮肤。

2.接触经接触传播的感染性疾病患者,如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时,对患者实行保护性隔离时,如大面积烧伤患者、骨髓移植等患者的诊疗、护理时,或可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时,应穿隔离衣。

接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者,可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时,或接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时,应穿防护服。

3.隔离衣穿、脱方法

(1)穿隔离衣方法:右手提衣领,左手伸入袖内,右手将衣领向上拉,露出左手;换左手持衣领,右手伸入袖内,露出右手,勿触及面部;两手持衣领,由领子中央顺着边缘向后系好颈带;再扎好袖口;将隔离衣一边(约在腰下5cm)处渐向前拉,见到边缘捏住;同法捏住另一侧边缘;双手在背后将衣边对齐;向一侧折叠,一手按住折叠处,另一手将腰带拉至背后折叠处;将腰带在背后交叉,回到前面将带子系好。

(2)脱隔离衣方法:解开腰带,在前面打一活结;解开袖带,塞入袖袢内,充分暴露双手,进行手消毒;解开颈后带子;右手伸入左手腕部袖内,拉下袖子过手;用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面,拉下右侧袖子;双手转换逐渐从袖管中退出,脱下隔离衣;左手握住领子,右手将隔离衣两边对齐,污染面向外悬挂污染区;如果悬挂污染区外,则污染面向里。

不再使用时,将脱下的隔离衣,污染面向内,卷成包裹状,丢至医疗废物容器内或放入回收袋中。

(3)隔离衣使用一次后即更换的穿脱方法:穿法同上。脱法:解开腰带,在前面打一活结;解开袖带,塞入袖袢内,充分暴露双手;消毒双手,解开颈后带子,双手持带将隔离衣从胸前向下拉。右手捏住左衣领内侧清洁面脱去左袖。左手捏住右侧衣领内侧下拉脱下右袖,将隔离衣污染面向里,衣领及衣边卷至中央,放入污衣袋清洗消毒后备用。

4.防护服穿脱方法

(1)穿防护服:联体或分体防护服,应遵循先穿下衣,再穿上衣,然后戴好帽子,最后拉上拉锁的顺序。

(2)脱防护服:脱分体防护服时应先将拉链拉开;向上提拉帽子,使帽子脱离头部;脱袖子、上衣,将污染面向里放入医疗废物袋;脱下衣,由上向下边脱边卷,污染面向里,脱下后置于医疗废物袋。脱联体防护服时,先将拉链拉到底;向上提拉帽子,使帽子脱离头部,脱袖子;由上向下边脱边卷;污染面向里直至全部脱下后放入医疗废物袋内。

5.注意事项

(1)穿前应检查隔离衣和防护服有无破损;穿时勿使衣袖触及面部及衣领。发现有渗漏或破损应及时更换;脱时应注意避免污染。

(2)隔离衣和防护服只限在规定区域内穿脱。

(3)隔离衣每天更换、清洗与消毒,遇污染随时更换。接触烈性传染病患者,重复使用的隔离衣一用一消毒。

(4)医务人员接触多个同类传染病患者时,防护服可连续应用。接触疑似患者,防护服应每个患者之间进行更换。

五、鞋　套

1.鞋套应具有良好的防水性能,并一次性应用。

2.从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。

3.应在规定区域内穿鞋套,离开该区域时应及时脱掉。发现破损应及时更换。

六、防水围裙

1.分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙。

2.可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的清洗时,应穿防水围裙。

3.重复使用的围裙,每班使用后应及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时,应及时更换。

4.一次性使用围裙应一次性使用,受到明显污染时应及时更换。

七、帽　子

1.分为布制帽子和一次性帽子。

2.进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。

3.被患者血液、体液污染时,应立即更换。

4.布制帽子应保持清洁,每次或每天更换与清洁。

5.一次性帽子应一次性使用。

八、防护用品穿脱程序

1.穿戴防护用品程序

(1)清洁区进入潜在污染区:洗手→戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作衣裤→换工作鞋后→进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。

(2)潜在污染区进入污染区:穿隔离衣或防护服→戴护目镜/防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区。

2.脱防护用品程序

(1)离开污染区进入潜在污染区前:摘手套、消毒双手→摘护目镜/防护面屏→脱隔离衣或防护服→脱鞋套→洗手和(或)手消毒→进入潜在污染区,洗手或手消毒。

用后物品分别放置于专用污物容器内。

(2)从潜在污染区进入清洁区前:洗手和(或)手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和(或)手消毒后,进入清洁区。

(3)离开清洁区:沐浴、更衣→离开清洁区。

第四节　血源性病原体职业接触的预防

一、锐器损伤与皮肤黏膜污染的预防

1.锐器损伤的预防

(1)医务人员在进行侵袭性(有创性)操作过程中,要保证充足的光线,并严格按规程操作,防止被各种针具、刀片、破裂安瓿等医用锐器刺伤或者划伤。

(2)使用后的锐器必须直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒,或者利用针头处理设备进行安全处置。锐器盒要有明显标志。

(3)禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

(4)禁止将使用后的针头重新套上针帽(除非某项操作要求这样,如抽动脉血气),不得将使用后的针头从针栓上分离,不用手直接去弄弯或弄直针头。

(5)提倡使用具有安全防护性能的注射器、输液器等医用锐器,以防刺伤。

(6)安瓿操作应使用手套或指套,如有碎玻璃沾在手上,应用流动水冲走,禁止用力擦拭。

(7)为躁动、精神异常等不合作患者做治疗、护理时,必须有他人的协助。

(8)在采集传染病患者的血液、体液等标本时,要注明隔离标志,执行安全注射,有条件可采用真空采血系统。

(9)其他防止锐器损伤的措施。

2.皮肤黏膜污染的预防

(1)保证并持续改善工作场所的光线充足、环境整洁和工作流程合理有序。

(2)进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套;手部皮肤有破损时,或者实施手套破损率比较高的操作时,应戴双层手套;脱去手套后应立即洗手或卫生手消毒。

(3)进行有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部的操作时,应当戴具有抗湿性能的口罩、护目镜或防护面罩。

(4)有可能发生血液、体液大面积飞溅污染医务人员的皮肤或衣服时,还应当穿戴具有抗湿性能的隔离衣或者围裙。

(5)禁止在可能发生职业接触的工作场所里进食、饮水、吸烟、化妆和摘戴隐形眼镜等。

(6)禁止在储存血液或其他潜在感染物质的冰箱、冰柜、抽屉、柜子或桌椅里存放食品、饮料。

(7)所有被血液、体液污染的废弃物应按照《医疗固体废物处理技术规程》分类、处理。

(8)在维修或者运输可能被血液或其他潜在感染性物质污染的设备前,应先检查并进行必要的清洁与消毒。

(9)在从事潜在感染性物质职业接触的工作中,应配备经过国家认证的生物安全柜或其他适宜的个人防护装备和机械防护设施,如防护服、护目镜、防护面罩、洗眼器、离心安全杯等。

二、血源性病原体职业接触的处理

1.接触后的应急处理

(1)用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤,用生理盐水冲洗被污染的黏膜。

(2)如有伤口,应当轻轻由近心端向远心端挤压,避免挤压伤口局部,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂水和流动水进行冲洗。

(3)受伤部位的伤口冲洗后,应当用消毒液,如用70%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒,并包扎伤口;被接触的黏膜,应当反复用生理盐水冲洗干净。

(4)在现场处理后,必须立即报告相关管理部门,进行进一步处理;尽快填写报送报告卡。

2.评估

(1)根据现有信息评估被传染的风险,包括源患者的液体类型(如血液,可见体液,其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒)和职业接触类型(即经皮伤害、经黏膜或破损皮肤和叮咬)。

(2)评价源患者:对已知源患者进行乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体和艾滋病病毒检测。对于未知源患者,要评估接触者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或艾滋病病毒感染的风险。不应检测被废弃的针具或注射器的病毒污染情况。

(3)评价接触者:通过乙肝疫苗接种史和接种反应评估接触者乙肝病毒感染的免疫状况[对接触者立即进行HBsAg和HBsAb(抗-HBs)检测]。

3.接触后预防措施

(1)艾滋病病毒(HIV):尽快采取接触后预防措施,预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业接触后4h内实施,最迟不得超过24h。但即使超过24h,也应实施预防性用药。对所有不知是否妊娠的育龄妇女进行妊娠检测。育龄妇女在预防性用药期间,应避免或终止妊娠。

如果存在用药指征,则应当在接触后尽快开始接触后预防性用药。在接触者可耐受的前提下,给予4周的接触后预防性用药。如果证实源患者未感染血源性病原体,则应当立即中断接触后预防性用药。

接触后72h或者获得新的接触情况及源患者资料时,应当对接触者进行重新评估。

(2)乙型肝炎病毒(HBV):HBsAb≥10U/L者,无需进一步处理,HBsAb<10U/L(或未能及时检测,抗体水平不详)者,应立即(至少24h内)注射乙肝免疫球蛋白200U,并同时在不同部位接种一针乙肝疫苗(20μg),于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙肝疫苗(各20μg)。

(3)丙型肝炎病毒(HCV):没有推荐采用接触后预防措施。

(4)梅毒螺旋体:在临床(皮肤科)医生指导下,按早期梅毒治疗方案进行预防用药。

(5)狂犬病病毒:被狂犬病患者咬伤或破损皮肤黏膜接触患者的唾液、体液等,应及时接种狂犬病疫苗。

4.随访与咨询　督促接触者及时进行相关检测和预防性治疗,并做好追踪监测的随访记录。为接触者提供咨询,必要时请心理医生帮助减轻其紧张恐慌心理,稳定情绪。

(1)艾滋病病毒接触:接触后应于6个月内开展艾滋病病毒追踪检测,包括在接触后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测,对服用药物的毒性进行监测和处理,观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。如果疾病伴随反复出现的急性症状,则开展艾滋病病毒抗体检测。接触者应采取预防措施防止随访期间的再次传染。在接触后72h内评估接触者的接触后预防水平,并进行至少2周的药品毒性监测。

(2)乙型肝炎病毒接触:对接种乙型肝炎疫苗的接触者在最后一剂疫苗接种1～2个月之后进行病毒抗体追踪检测。

(3)丙型肝炎病毒接触:应在接触4～6周后检测丙型肝炎病毒RNA,接触4～6个月之后进行丙型肝炎抗体和丙氨酸转氨酶基线检测和追踪检测。通过补充检测,反复确认丙型肝炎病毒抗体酶免疫水平。

(4)梅毒螺旋体:定期进行血清梅毒抗体检测。

5.记录

(1)记录的内容包括:基本情况、接触方式、发生经过、接触后的紧急处理、接触源评估、接触者的免疫水平、接触后的预防性措施、接触后随访以及对是否感染血源性病原体的结论等。

(2)记录应当按要求永久保存。职业接触记录的信息应为接触者保密;除非法律要求,没有接触者的书面知情同意,不能对任何人公开。