论医保民生工程

论医保民生工程——全国医保一卡通工程展望

邹凌琦　成都市医疗保险管理局

【摘　要】　医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，它是一项政策性强、涉及面广、工作量大、关系到广大城乡居民群众切身利益的工作，既要满足参保人员的基本医疗需求，又要保持基金的收支平衡。现今，从全国范围看，中国特色的基本医疗保障体系框架已初步形成，但是在公平性、可及性和费用负担方面仍存在失衡现象。随着改革的不断深入和职工参保意识的不断增强，公众对医保服务的要求也随之提高，现今医保制度在一个层面存在着壁垒，地域分割性很强的医疗保障体制，给异地居住的老人造成很大不便，一些患有慢性病（如心脏病、高血压、糖尿病等）的老人，在原居住地享有报销一部分药费的医疗保障，到异地后就无法报销了，不仅造成了很大的经济负担，也使他们在投靠异地工作的子女时顾虑重重。因此，建立全国统一的医疗保障报销体系，解决老百姓的实际困难已经成为“全民医保”进程中的重大问题。全国医疗保障体系迫切需要整合衔接、统筹发展。

【关键词】　医疗保险　一卡通医疗保险城乡统筹信息化平台

Abstract Medical insurance is an important part of our social security system，which involves extensive，policy－oriented duties and the benefits of the urban and rural residents.It should not only meet the basic medical needs of the insured persons，but also maintain the balance of the fund.Now，from a nationwide perspective，the basic medical security system has been formed，but the imbalance phenomenon still exist in equity，accessibility and cost.There are barriers in the medical insurance system at one level，and the strong regional segmentation cause great inconvenience for off－site residential elderly，who suffer from some chronic diseases such as heart disease，hypertension，diabetes and so on.They can apply for reimbursement for part of drugs in original residence，but it donesn’t work when they move to another place which not only cause a heary economic burden，also make them be full of worries when they want to live with their children work in different place.Therefore，the establishment of a unified national medical insurance reimbursement system to overcome the practical difficulties for ordinary people has become an important work.The medical security system needs integration，overall development.

Key Words Medical Insurance Card Networking Settlement

医疗保险是我国社会保障体系的重要组成部分，它是一项政策性强、涉及面广、工作量大、关系到广大城乡居民群众切身利益的工作，既要满足参保人员的基本医疗需求，又要保持基金的收支平衡。现今，从全国范围看，中国特色的基本医疗保障体系框架已初步形成，但是在公平性、可及性和费用负担方面仍存在失衡现象，随着改革的不断深入和职工参保意识的不断增加，公众对医保服务的要求也随之提高。现今医保制度在一个层面存在着壁垒:由于医保系统没有联网，企业职工异地工作及参保职工转外地就医，其异地就医费用必须返回参保地报销。职工异地就医，个人先支付医疗费用，返回参保地报销的比例要比当地报销的比例低10%，且报销周期长，手续繁杂。现在全国各地医保卡种类繁多，有区卡、市卡、兵团卡、铁路卡、农村合作医疗卡等等。这些卡都是“各自为政”，持不同的卡就得到相对固定的地方、医院去看病。一些边远的地方，职工退休后随子女在异地定居，只因不在参保地居住，有病还要返回原参保地就医，否则不能享受医保待遇。

这种地域分割性很强的医疗保障体制，给异地居住的老人造成很大不便，一些患有慢性病（如心脏病、高血压、糖尿病等）的老人，在原居住地享有报销一部分药费的医疗保障，到异地后就无法报销了，不仅给老人们造成了很大的经济负担，也使他们在投靠异地工作的子女时顾虑重重。因此，建立全国统一的医疗保障报销体系，解决老百姓的实际困难已经成为“全民医保”进程中的重大问题。全国医疗保障体系迫切需要整合衔接、统筹发展。目前我国已有一些地区在探索异地报销，但由于地域和经济发展差异大，各地医疗费用和筹资水平差异也非常大，完全实现全国各地统一报销有一定难度。

一、全国各地“一卡通”工程进程现状

（一）上海杭州医保“一卡通”

沪杭两地市民已于2008年12月1日起初步实现医保“一卡通”。上海市民在杭州出差、经商、探亲访友或定居期间，看病就医所产生的医疗费用，可持上海的医保卡在杭州市指定的医保机构就地报销。同理，杭州（包括下属县、市）籍在沪市民亦可享受同等便利。

与此同时，上海与浙江湖州市、嘉兴市之间，也同时或即将开通单向“一卡通”医保结算服务，先期享受此便利的是沪籍在对方城市逗留的市民。

站在推进长三角一体化的诉求下，沪杭医保“一卡通”系长三角一体化由“硬件”层面向“软件”层面推进的具有突破性意义的一大步。长三角范畴也好，上海与江浙两省周边城市也罢，要使彼此之间的商流、物流、资金流、信息流更加便捷和广泛地流动起来，其推进前提是彼此之间的人流更加方便地流动起来，而彼此医保关系不能异地转结，恰系阻碍人流自由流动的主要障碍之一。因而，沪杭医保“一卡通”管道的开通，既是推进长三角一体化的一项“子进展”，也是一桩实际价值与示范价值并存的好事。

（二）北京市医保报销“一卡通”

在北京市人民政府公布的《2008年市政府折子工程的通知》中，共有214项重点工作列入其中，每项任务都明确了牵头领导、主要责任单位、负责人和完成期限。在这些重点工作中，与人们生活关系密切的医保“一卡通”工作启动的日程安排被定在了11月底前，这项工作由北京市副市长丁向阳作为牵头领导，市劳动保障局局长张欣庆为主要负责人，市卫生局、市信息办两单位协办。

承载医保报销“一卡通”功能的“社会保障卡”将会发放到1000多万参保人员手里，北京医保报销将不必再走报销程序，实现实时结算。刷“一卡通”卡实施结算的门诊医保费用，医药费中由政府负担的部分将直接由电脑结算在后台完成，参保市民只需刷卡交纳自己应付的部分医药费。如果卡中存有现金则直接从卡里扣除，如果卡中余额不足，则交纳现金结算。

除了医保报销外，“一卡通”还将逐步把市民的医疗信息也囊括进去，另外，该卡还可能承载其他的社保功能，如养老保险信息账户、职业技术与资格记录、工伤与职业病伤残程度等。乘坐公交车、购买公园门票等也有可能在“一卡通”中实现。

当前，在劳动和社会保障部大力推动的“金保工程”中，也已提出实现区域劳动社会和医疗保障一体化的设想，而无锡和上海则被列为“金保工程”试点城市。目前沪锡两地已经参照劳动和社会保障部统一标准，实现了社保卡制式一致化和社保信息全面电子化，为未来医保卡正式互通做好了技术上的全面准备。一旦无锡和上海之间成功实现医保“一卡通”，随之而来的将是人们盼望已久的长三角城市群之间社保信息的全面互通。

二、“一卡通”推进工作中的难点

（1）各地区医保体制建设存在差异，而且约束力极强，要破解彼此利益计较等重重困难。虽说如今是网络时代，实现各地医保异地结算，只需彼此设置互通互认的网络结算平台及系统运行软件即可实现，但背后则涉及各地区市民之间差异化的医疗和待遇难题，譬如，两市医保卡个人和单位缴纳比例不同，两市纳入医保的药品种类和医检科目有差异，两市财政对个人医保账户的补贴标准也有差异。

（2）各地医疗保险经办机构不同医疗保险的管理系统由于建设时间、设计规格不同，导致数据接口和数据类型存在很大的差异，各个系统间的信息交换通道还没有建立起来，这样不可避免地形成信息孤岛，使医疗保险城乡统筹的整体效益无法充分发挥。

（3）在医疗保险信息系统功能上偏重以医疗保险刷卡消费和费用结算为主要目的，忽视了对定点医疗机构的远程监控管理，基金预警缺乏有效机制，各个系统积累的丰富数据缺少融合和深层次的挖掘，造成资源的浪费，影响系统管理功能的发挥。

（4）医疗保险信息系统和医院管理系统都具有开放的特点，采集的信息以及流程完全相同，软件设计目标基本一致。但由于两大系统硬件环境、软件环境及软件开发部门体制、管理不一，且涉及信息安全、知识产权、日常维护、功能升级等诸多具体问题，要实现相互兼容、互为一体尚有许多困难。

（5）现有医疗保险信息系统管理人员，尤其是村、乡或镇上的工作人员，业务水平跟不上系统的要求。

三、成都市“一卡通”城乡统筹发展现状

在建立涵盖所有从业人口的医疗保险制度方面，成都市自2001年初启动城镇职工基本医疗保险制度以来，按照成都市委、市政府明确提出的“在成都市的土地上，人人都应享有医疗保障”的奋斗目标，从2003年开始，相继建立并实施了农民工医疗保险、失地农民医疗保险、新型农村合作医疗制度（2003年）、中小学生婴幼儿住院医疗互助金（2005年）、城镇居民基本医疗保险（2007年）和成都市市属大专院校在校学生基本医疗保险（2007年）。截至2008年9月，全市各类参保人数达1091.67万人，其中城镇职工基本医疗保险291.53万人，农民工医疗保险60.59万人，失地农民医疗保险45.15万人，新型农村合作医疗559.12万人，城镇居民基本医疗保险164.57万人，市属高校大学生基本医疗保险1.01万人。成都市这几项医疗保险制度的实施，使全市广大人民群众从政策上实现了制度全民覆盖，基本享有了医疗保障。

（一）打破城乡界限，建立城乡统筹的非从业居民医疗保险制度

整合城镇居民医保制度和新农合及其管理资源；由城乡二元医疗保障制度向城乡一体化医疗保险制度转变；打破身份界限，全体公民不分城乡、年龄、职业、经济承受能力等选择相应保障待遇层次。

按照这个思路，成都市逐渐整合城镇居民和新农合及其管理资源，实现了医疗保险经办管理城乡统一，医疗保险关系城乡衔接，医疗保障待遇城乡基本一致，并将原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、大学生基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险，出台《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（成都市人民政府令155号）。

暂行办法本着筹资标准城乡一致、参保补助城乡统一、待遇水平城乡均等的原则，将新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、市属高校大学生基本医疗保险合并，建立成都市城乡居民基本医疗保险制度，不建个人账户，实行门诊和住院医疗费市级统筹，参保人员待遇一致。这样将原先参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和市属大专院校在校学生基本医疗保险的人员一并纳入城乡居民基本医疗保险参保范围，实现全市城乡居民基本医疗保险的政策统一。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，既实现参保人员政策统一，又增大了基金抗风险能力，有利于推进全市基本医疗保险事业的健康发展。

（二）实现城乡医疗保险统筹需实现制度、经办、待遇、机构、基金管理五统一

1.统一制度构架

为使医疗保障制度逐步实现由二元分割向城乡一体迈进，须在制度架构上实现城乡统筹。2003年以来，成都市在实施农民工医疗保险、失地农民医疗保险和城镇困难人员住院医疗补助、城镇参保人员异地就医、城镇居民基本医疗保险制度时，分别突破身份界限，将农民工和失地农民的医疗保障与城镇职工基本医疗保险接轨；将住院医疗补助和异地就医管理融为一体，不分城镇职工和城镇居民，实行统一制度；将中小学生、婴幼儿住院医疗互助金制度归并在城镇居民基本医疗保险制度中，实行统筹运行。

2.统一经办操作

需建立完整专业的管理信息系统，实行规范标准的操作流程；建立服务网络体系，把管理服务触角延伸到街道社区和村镇。成都市在探索建立城乡医疗保障制度工作中，充分整合现有经办管理资源，按照“不另设定点医疗机构，不另设‘三个目录’，不另设计算机网络”的思路，不断优化经办业务流程，既有效体现了便民、利民、为民原则，又逐步完善了运行管理机制。2005年以来，市政府先后投入6000余万元加强劳动保障信息化建设，改造城乡基本医疗保险信息系统，各区（市）县劳动保障所（站）全部实现了与市劳动保障信息中心联网，全市定点医疗机构和定点零售药店结算系统全部升级，住院医疗费用实现了网上结算，参保职工在全市定点零售药店购药实现了“一卡通”。

3.统一待遇标准

为解决人民群众“看病难，看病贵”问题，需逐步缩小城乡医疗保障待遇差异，做到医疗保障待遇城乡基本一致。

成都市这些年一直把统一待遇标准作为构建城乡统筹医疗保险体系的着眼点和归宿，坚持根据经济社会发展水平，结合基金收支结余情况，不断提高参保人员医疗保险待遇。通过不断完善医疗保险政策，城乡不同人群之间医疗保障水平正稳步缩小，实现了新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险待遇水平基本一致，全市新型农村合作医疗乡镇卫生院实际补偿比例平均达45%以上，城镇居民基本医疗保险统筹基金平均报销比例未成年人达50.2%、成年人达60.72%，部分群众“因病致贫，因病返贫”问题明显缓解。

4.统一机构设置

为了理顺医疗保障管理体制和机制，促进统筹城乡医疗保险发展，推动规范化服务型政府建设，整合城乡医疗保障资源，提高医保基金的综合效能，医疗保险经办管理必须城乡统一。2004年来，成都市按照“重心前移，服务下移”的思路，先后在全市1424个街道、镇（乡）和社区设立劳动保障所（站），建成社区卫生服务中心（站）147家，并在4个区实行了社区卫生服务收支两条线改革，在一个区实行了药品零差率试点，及时将社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围，鼓励有条件的社区卫生服务机构开展特殊疾病门诊、开设家庭病床，城市居民15分钟就医健康圈格局基本形成，既方便了城乡居民参保就医，又促进了基层卫生资源的有效利用，提高了综合服务能力。

2006年，成都市新农合和少儿住院互助金整体划转由劳动保障部门管理。2007年7月，本着勤俭节约、服务群众、统管城乡的原则，利用现有医疗保障资源进行充分整合，将市社会保险事业管理局经办医疗、工伤、生育保险机构分离出来，与市新农合服务中心、市少儿住院互助金管理中心合并，成立了成都市医疗保险管理局。

通过经办管理资源整合，全市城乡医疗保险经办工作实现了归口管理，新型农村合作医疗实现了管办分离，定点医疗机构和定点零售药店资格实行了并联审批。

5.统一基金管理

成都市基金管理上实行基本医疗保险市级统筹。基金通过上解下拨的方式，统一由市级经办机构和市级财政专户进行管理。各级经办机构征收的基本医疗保险基金，每月按时全额上解市级收入户，由市级收入户向市财政专户划转。基金支出时，由市级经办机构向市财政提出用款计划，经审批后，向市级支出户拨款，市级支出户根据区（市）县医保经办机构医疗保险基金每月结算支付情况，按规定核拨相应的周转金，每年定期对当年医保基金支付情况进行清算。统筹基金实行由定点医疗机构先行记账，再申请结算的支付方式。参保人员在定点医疗机构发生的属于统筹基金支付的医疗费用，在就诊定点医疗机构结算，定点医疗机构向相应的医保经办机构申请结算。具体为:三级医疗机构发生的应由统筹基金支付的医疗费用，由市级医保经办机构结算支付；其余医疗机构按属地原则，由所在区（市）县医保经办机构结算支付。个人账户实行定点医疗机构和定点零售药店先行记账，再申请结算的支付方式。其中，三级定点医疗机构和五城区（含高新技术开发区）范围内定点零售药店由市级医保经办机构结算支付，其余的定点医疗机构和定点零售药店按属地原则，由所在区（市）县医保经办机构结算支付。这种结算方式，既满足了参保人员的就医需求，又方便定点医疗机构和定点药店办理结算。基金由市级统一管理，更有利于基金安全，大大提高了基金的抗风险能力。基本医疗保险的市级统筹，是我市医疗保险迈上新台阶的一个重要标志。

四、成都市医疗保险技术基础

（一）成都市区及所辖郊县现有支付软件结构

成都城区定点医院的医保支付软件联网方式采用的是医院前置服务器方式（如图1所示）。前置服务器直接访问各中心数据库服务器，各区数据库服务器约有200个左右的连接数。

前置服务器与中心连接，医院设立专门的“身份识别系统”，参保人员刷卡后通过身份识别系统，提取个人相应的业务资料如个人账户余额、统筹报销比例等存放至前置服务器内，医院业务办理客户机通过与前置服务器的数据交互，完成相应社保业务的计算，产生支付数据并直接上传给各中心数据库。

图1　前置服务器模式医院支付系统

成都城区定点药店及社区的软件联网方式采用的是中心应用服务器方式（如图2所示），中心应用服务器访问中心数据库服务器，中心应用服务器的CPU负荷平均在10%～40%左右，内存占用在200～300MB。

图2　应用服务器模式药店支付系统

成都郊县医院和药店支付软件联网方式采用的是类似于城区药店和社区应用的中心应用服务器方式（如图3所示），但因各区县社保局支付业务相对独立，都只针对本地社保局业务，中心应用服务器的CPU负荷平均在10%～40%左右，内存占用在200～300MB。

图3　应用服务器模式区县医院药店支付系统

综上所述，成都市及各区、各区县医院药店及社区支付端目前采用了两种数据处理模式，两种处理模式共存。就目前的建设情况，城区内的医院药店及社区已经实现了多社保局业务兼容，而区县社保局目前支付业务是相对独立的。

（二）成都市及其郊县现有支付网络结构

1.区县硬件联网方式

医院药店:多采用光纤或ADSL方式接入区县社保局，少数较偏远的点采用普通的拨号方式。

银行代收:一般采用DDN接入当地银行。

社保业务:业务大厅一般采用局域网方式。

2.成都市区硬件联网方式

医院药店:大部分医院药店采用广电或华宇公司的光纤接入（约占80%），少部分采用ADSL或拨号方式，多数医院同时可以进行多家社保局的支付业务。

银行代收:一般采用DDN接入当地银行。

社保业务:业务大厅一般采用局域网方式。

3.现有区县和城区网络拓扑图（选择其中两个点，其余基本类似）

拓扑图如图4所示。

图4　成都市温江区社保数据中心网络拓扑图

四、医保“一卡通”发展展望

（一）进一步统一医保体制建设，为实现一卡通全域结算奠定政策基础

建立完善的统筹城乡全域结算基本医疗保险体系，为实现全域结算提供有力的政策保障。

（二）整合现有医疗保险信息资源，对多来源渠道的不同医疗保险相关信息进行有效集成、数据融合、挖掘和综合管理，即建立一个综合信息平台

通过这样一个全市范围的医疗保险信息平台，实现相关部门间信息资源的共享，为各级医疗保险应用系统的有效集成以及全市全域结算的实现提供技术基础和支持。

通过医疗保险城乡统筹信息化平台建设研究项目，整合各类医疗保险各子系统信息资源，按一定标准规范完成多源异构数据的接入、存储、处理、交换、分发等功能，并面向应用服务，从而实现成都市基本医疗保险、城乡居民医疗保险各部门［包括成都市医疗保险管理局、各区（市）县医疗保险经办机构］之间信息共享，实现全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理制度、统一费用结算，并对成都市范围内各定点医疗机构和定点零售药店进行统一规范化管理，为成都市以及各区（市）县医疗保险参保人员的医疗费用报销提供支持，为百姓提供“一站式”信息管理服务功能，并通过全新的信息化平台，更好地为进行我市医疗保险的建设提供基础数据，同时也为疾病治疗的循证医学论证、各疾病流行病学的统计、单病种医疗费用构成情况、基金运行情况、医疗机构管理模式的变革趋势，以及为统筹城乡综合实验区的建设中的医疗保障的各项研究、探索更加先进的医院管理方式提供有力的数据支持和管理决策依据。

（该文荣获2009年中国医疗保险论文评选优秀奖）