公共卫生支出的理论依据

第一节　公共卫生支出的理论依据

公共卫生是人类生存和发展的基本要求，是现代公民应当享有的最基本的公共产品，是保持和增强劳动者的劳动能力、维护和提高社会的劳动生产力的重要手段，是保证国民经济顺利发展的必要条件。其工作范围包括改善环境卫生，控制传染病，进行个体健康教育，组织医护人员对疾病进行早期诊断和治疗，并建立一套社会体制，保障公民都享有应有的健康与寿命。1923年美国耶鲁大学公共卫生学院的温思络(Charles-Edward A.Winslow)教授最早提出公共卫生的概念，即“通过有组织的社区努力来预防疾病，延长寿命和促进健康和效益的科学和艺术。这些有组织的社区努力包括改善环境卫生，控制传染病，教育每个人注意个人卫生，组织医护人员为疾病的早期诊断和预防性治疗提供服务，建立社会机构来确保社区中的每个人都能达到适于保持健康的生活标准。组织这些效益的目的是使每个公民都能实现其与生俱有的健康和长寿权利。”并在1952年为世界卫生组织接受，一直沿用至今。

公共卫生有广义和狭义之分。广义的公共卫生服务涵盖全社会，包括改善居民生活环境质量、预防控制传染病和其他疾病流行，促进人民身体健康为目的的所有卫生和医学研究与实践活动。狭义的公共卫生只包括具有明显的消费竞争性的受益非排他性的公共卫生服务，如卫生监督执法、疾病控制与疫情检测、妇幼保健等。

一、政府介入卫生领域的理论依据

公共卫生是关系到一个国家或一个地区人民大众健康的公共事业。尽管各国卫生体制差异巨大，但无论是提供全民免费健康保障的福利国家，还是以市场化为导向提供健康服务的保险型国家，政府对卫生领域的介入已经成为普遍现象。政府对卫生领域干预是解决该领域市场失灵以及促进社会公平的必然要求。政府对卫生领域干预的理论基础主要包括以下几个方面。

(一)　减少和减轻贫困，体现社会公平

由于经济贫困、缺乏必要的健康保障制度以及医疗费用的不断上涨，使得贫困家庭通常无力维持自身健康或对其进行投入，因此在很大程度上放弃了必要的健康服务。当他们遭遇疾病风险时，几乎没有任何抵御疾病风险的经济能力，单靠贫困家庭的力量是无法获得基本的健康保健服务的，这样极大地限制了贫困人口对健康服务的可及性。如果政府不介入卫生保健市场，贫困人群更将由于无力承担医疗服务成本而失去健康服务。贫困人群健康保障的缺失，将导致巨大的人力资本和经济的损失，这不仅是对人类生命健康权的侵害，而且是对社会公平正义的严峻挑战。

公共卫生与基本医疗被世界各国公认为政府应当为公民提供的基本健康保障。实现公平，作为卫生行业追求的目标之一，也是政府制定卫生规划、出台卫生政策时必须考虑的重要因素之一。进入21世纪，贫困人口卫生服务的公平性问题正受到全球各国政府和非政府组织的前所未有的关注。人民健康始终是国家的一个重点，政府持续地和永久地对其负责。公共医疗卫生是政府的基础职能之一，政府基于公共卫生的公共产品特征以及公共卫生及基本医疗保健对穷人减轻贫困重要性，应当在医疗卫生部门发挥主要作用，并用以指导医疗卫生体系的改革。^[1]

无论采取何种国民医疗保障模式，各国政府的公共卫生投入向初级健康保障和社会医疗保险倾斜已经成为普遍选择。通过政府卫生投入规模和投入方向选择，提高健康投资效率、减少健康领域存在的不公平现象、提高国民健康产出是一国卫生政策的主要目标。因此，政府基于保护人类生存与社会健康发展权利的基本职责，理应在医疗服务工作中发挥主导作用，为贫困人群提供医疗保健服务成为政府义不容辞的责任。

(二)　公共卫生具有公共产品属性

公共卫生关系到我们每个人的切身利益，渗透到我们生活的许多领域，是社会公共生活中的重要方面之一。

一般意义上，公共卫生项目都具有公共物品的性质，是公共产品。公共产品的特点是既无排他性，又无竞争性，也就决定了公共卫生项目执行结果的正的外部性。一个人享用公共物品并不排除别人对公共产品的使用，同时也不会减少其他人的效用。一个地区的卫生环境搞好了，疾病减少了，传染病消灭了，这个地方的所有人都可以从中获益，而这种利益不会因为一部分人获得而使另一部分人失去。例如，假定某种疾病的免疫接种导致了正外部性，那些己接受免疫接种的人理所当然使自身受益，因为这降低了他们感染某种传染病的概率。但是他们同样也使没有接种的人能够受益，由于传染病传染源的人数减少了，减少了整个人口中疾病大规模流行的可能性，包括那些未接受免疫的人在内。最终，如果此疾病以这种方式得以消除，整个地区将由此受益。免疫接种的外部收益就导致那些没有接受免疫的人群感染疾病的概率下降。公共卫生不仅仅只是个别人受益，而是事关某个集体、社区或者国家的整体利益乃至全民族的共同利益，所以公共医疗卫生具有明显的公益性。

具有诸如传染病控制、环境治理、健康宣传等纯公共性的卫生产品如果完全按照市场规则来配置资源，必然会出现市场失灵，因此，不宜采用市场提供方式;而卫生产品的外部收益又决定不能完全依赖市场机制;同时，非赢利组织的非政府组织(NGO)^[2]也不能完全取代政府。因而，政府必须对卫生事业产品市场进行必要的干预，公共卫生因此提供公共卫生服务项目属于政府的重要职责。

(三)　卫生产品存在信息不对称现象

信息不对称在任何市场中都存在，但与一般产品市场相比，卫生服务的信息不对称更为严重。这主要是因为卫生服务的提供者和消费者对于卫生服务的内容、效果、价格等信息的了解程度有很大的差别。

消费者天然具有缺乏卫生信息的特点，而卫生服务的业务机构是知识密集型的、专业性很强的组织;卫生服务过程是一个有关医学专业知识、信息的采集、加工处理、传递与应用的过程。不论是关于医学技术的知识、医生诊断和理想治疗方案的知识，还是关于卫生服务“供方”的质量与信誉等方面的知识，卫生服务的“供方”(医务人员、医疗单位)与卫生服务的“需方”(患者)之间存在着明显的知识差距和信息问题，患者缺乏对卫生服务提供者所提供的卫生服务质与量是否符合自己病情的准确信息。因此，在卫生服务过程中，患者在接受医疗卫生劳务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式进行选择，客观地存在着信息不对称问题。随着医学技术的迅速发展及医疗服务的日趋专业化，医患之间客观存在的这种信息不对称问题将日益严重。其次，卫生机构和医务人员追求经济利益的倾向加重了这一问题。由于医患信息不对称问题及医疗卫生服务行业的弱可替代性，在医疗卫生市场，就医者购买的决策信息是相当不充分和不透明的，就医者处于脆弱和依赖的特殊地位，且不能判断医疗服务的质量，尤其对要支付的价格具有不可预测性，一直要到劳务提供结束后才能知道，而这时病人对医疗劳务的需求就更没有选择的余地。这些信息不对称问题形成了卫生服务方面特有的市场失灵。

这种卫生服务过程中的信息不对称是一种垄断形式，主要表现为存在卫生机构和医务人员谋取“垄断利润”的可能，即如果掌握患者信息的卫生机构和医务人员完全从经济利益出发(在完全的市场经济条件下，在基本的也是正常的社会道德水准下，只存在从经济利益考虑问题的可能，不存在不从经济利益考虑问题的可能)，就会把花钱多、盈利高的医疗方案介绍给患者，而信息的不对称使患者通常从卫生机构的信誉、医务人员的信誉等出发去选择相应的卫生机构和医务人员，这就使患者的治疗方案得以实行，从而形成垄断利润。同时，医疗服务很难满足“商品同质性”的要求，患者对“质优价廉”服务的选择成本，限制了患者的选择范围，这就降低了医疗机构的竞争压力，弱化了医疗机构之间的竞争，形成了医疗服务市场垄断竞争的格局，与一般垄断市场相比，医疗服务市场的市场失灵现象更为严重。

此外，垄断常常导致资源配置缺乏效率，公共产品提供不足，垄断利润通常也被看成是不公平的。如果没有政府与社会的介入，其投资难以满足实际需要，而且会导致卫生资源使用的严重不公平和整体性低效率。这就有必要对垄断进行政府干预。在最简单的情况下，也就是不存在政府失灵的情况下，政府对价格的管制在理论上可以减少由垄断带来的福利损失。因为价格管制是可以降低价格、垄断利润以及减少福利损失的一个有效工具。

因此，客观上便要求政府承担起这一职能，公共卫生是体现政府作用的最佳领域。政府通过制定一些有关医疗服务的基本技术标准与质量标准，以规范治疗行为，并辅之以各种必要的质量监督与检查措施，和经常的信息披露制度，将可以改善消费者信息不足的状况，还将会增进医疗服务的质量与效果。^[3]

(四)　公众对卫生产品需求的不确定性

人们对卫生产品的需求与一般商品需求有极大的不同，在现实生活中，患病是一个概率性事件，很难预测某个人具体的患病时间、疾病类型及严重程度，因此，个人对医疗服务的需求具有很大的不确定性;不过，对于群体而言，疾病的发生有一定的规律性。如果没有相应的保障机制，必然会导致病情未及时控制而恶化甚至危及生命，相伴随的是一些家庭也会因此陷入“因病致贫”。

诺贝尔经济学奖获得者肯尼思·约瑟夫·阿罗(Kenneth J.Arrow)对卫生产品的特点进行了分析，他认为卫生产品具有不确定性、道德风险、逆向选择和可能发生的诱导性消费等特点，阿罗在他的研究报告中指出:(1)在需求上，与其他商品(如食品)的需求不一样，对卫生服务的需求存在不确定性和不可预见性，这是由疾病发生的不确定性决定的。(2)不确定性同时还存在于卫生服务的供给上，即并非接受了卫生服务(治疗)就一定能达到预期的结果。(3)由于存在病情和医药专业知识的信息不对称，因而可能发生由于医生私利而导致的诱导性消费，即医生诱使或强迫患者进行不必要的治疗，服用不需要的药品。(4)由于医疗保险的普遍性，不可避免地产生了道德风险和逆向选择的问题。^[4]

卫生产品是一种优值品，具有一定程度的均衡贫富的性质，即相对于可能因病而发生的种种不良的或严重的后果，医疗卫生投资的收益是巨大的，但经济学研究表明，在完全依靠市场机制的情况下，优值品通常存在着需求不足。因此，政府必须介入医疗卫生市场进入相应的干预。^[5]

二、公共卫生支出的范围和内容

公共卫生是一个国家或地区群体健康的基本保障，是国家公共安全体系的重要组成部分。马克思曾指出:卫生服务是“保护健康，保持一切价值的源泉即劳动能力本身”的重要活动，它的费用“应加入劳动能力的生产费用或再生产费用”。现代快速的工业化和城市化，促进了经济活动及人口的集中，公共卫生问题影响着整个社会的公共安全。公共卫生主要是针对群体面临的健康风险，是一个国家、地区、社区必须关注的基本卫生问题，是整个卫生保健体系的基础，也是国家公共安全体系的基础之一，为保障群体健康和国家公共安全发挥着基础性作用。20世纪以来，不论发达国家、发展中国家还是国际性卫生组织，都把公共卫生问题作为保障群体健康的重点，通过公共卫生支出为需要的人群提供健康服务已经成为各国实现社会公平的共同选择，充分显示出公共卫生体系建设的重要性。

公共卫生是整个医疗卫生的一个组成部分，具有动态性和地域性特征，在不同时期和地区有不同的内容构成。在《WTO与公共卫生协议案》^[6]中，公共卫生分为八大类:第一是传染病的控制，第二是食品的安全，第三是烟草的控制，第四是药品和疫苗的可得性，第五是环境卫生，第六是健康教育与促进，第七是食品保障与营养，最后一项是卫生服务。我国的公共卫生的供给范围包括以下几个方面。

(1)　基础性公共卫生服务。具体包括儿童免疫、学校公共卫生服务、计划生育和营养信息服务、吸烟饮酒控制、性病、艾滋病防治、肝炎肺结核等传染病防治、改善居民居住环境(供水卫生、垃圾处理、空气污染等)等基础性公共卫生服务。对这些公共卫生方面承担的责任使政府有必要向整个社会提供这些方面的基础服务，同时因基础性公共卫生服务所具有的完全公共性，所以这方面所发生的支出应由政府财政全额承担。

(2)　基本医疗服务。如果说政府的基础性公共卫生支出是提高全民预防的能力，那么基本医疗服务方面的支出则是为了提供保健的社会可得性和公平性以及公众具有较强外部性的疾病控制。该项政府支出具体包括儿童疾病综合管理、预产期以及分娩保健、计划生育服务、肺结核、性病等传染性疾病的控制和治疗以及有限的临床服务。

(3)　公共卫生监督。这也可以说是一种一般的公共卫生服务，但它与其他基础性公共卫生服务不同的是，它主要突出于外在力量对公共卫生的维护，这方面的政府支出主要包括成立各级卫生监督机构、制定相关法律和制度、不同卫生监管部门所实施的监督活动(具体包括环境卫生监督、食品卫生监督、公共用水安全监督等)。

(4)　公共卫生教育与科研。这既是从预防角度，通过对公众的卫生教育达到维护公共卫生的目的，同时又通过专业化的卫生教育培养专业化的公共卫生人才，提高公共卫生供给能力。这方面的政府支出包括开展各种公共卫生的宣传活动、建立不同层次公共卫生人才的培养机构、建立不同层次的医疗卫生研究机构等。^[7]

公共卫生支出主要指政府在公共卫生方面的公共财政支出责任，也就是指中央和地方政府为发展本国、本地区的医疗卫生事业，由国家财政向社会全体成员提供的公共卫生服务经费和基本医疗服务经费。根据世界卫生组织的定义，卫生总费用是衡量一国公共卫生总投入的一般指标，它包括政府预算卫生支出、社会卫生支出和居民个人卫生支出。其中，政府预算卫生支出是指一国中央和地方各级政府的卫生事业经费拨款总额，即政府财政卫生支出。

公共卫生支出范围主要包括卫生管理部门管理费用支出、公立医疗卫生机构人员工资和福利支出、卫生设备支出、卫生科学研究支出、医学教育支出、预防保健支出、突发性事件的医疗救护支出(地震、洪涝灾害等)等。

公共卫生支出按项目分类包括医疗卫生人员支出(包括工资支出、福利支出)、医疗基本建设支出(包括房屋建筑、医疗设备支出)、管理费支出(包括卫生管理机构支出、医疗院所管理支出)、部分药品支出、职业病防治支出、流行病防治支出、地方病防治支出、医学研究经费支出、医学教育支出等。按照财政部2010年版政府收支科目分类，我国公共卫生支出具体分类包括:疾病预防控制机构;卫生监督机构;妇幼保健机构;精神卫生机构;应急救治机构;采供血机构;其他专业公共卫生机构;基本公共卫生服务;重大公共卫生专项;突发公共卫生事件应急处理;其他公共卫生支出。

公共卫生支出也可以分为广义公共卫生支出和狭义公共卫生支出。广义的公共卫生支出是为广义的公共卫生服务提供的财政资金，包括中央和地方各级政府的卫生事业经费拨款总额。我国公共卫生支出由两部分组成:公共卫生服务经费和公费医疗经费。其中，公共卫生服务经费包括卫生事业费、中医事业费、计划生育事业费、高等医学教育经费、预算内基本建设支出、医学科研经费、卫生行政管理费和其他部门卫生支出等。公费医疗经费包括享受公费医疗人员正常的医药费开支和列入事业编制的公费医疗管理机构的经费支出两部分内容。狭义的公共卫生支出只包括为外部性较强的公共卫生服务提供的财政资金，包括传染病的防治、新生儿疫苗注射、建立卫生饮用水供应系统、对未达到区域卫生规划而成立的项目拨付的财政资金等。