公共卫生支出的评价分析

第三节　公共卫生支出的评价分析

一、公共卫生支出的规模分析

公共卫生作为一种公共品，政府必须承担其供给责任。适宜的公共卫生支出规模是促进卫生医疗和谐发展的有效路径之一，公共卫生支出要在财政总支出中占有一定的比例，才能保证适度的经济发展和国民福利的提高。公共卫生支出规模就是研究公共卫生支出的大小、适度范围、评价尺度、制约因素等相关内容，可以用绝对规模和相对规模来表示。公共卫生支出的绝对规模，是指用于公共卫生支出的绝对量。公共卫生支出的相对规模则是指公共卫生支出占经济总量的比重，表现的是政府对社会卫生资源的支配程度。公共卫生支出绝对规模的增长能否得到保障，公共规模能否保持合理比例，都直接影响到一个国家卫生事业的持续健康发展，以及政府对实际卫生资源的控制能力和控制程度。

(一)　公共卫生支出规模评价指标

衡量公共卫生支出规模的水平需要使用一些量化指标作为政府公共财政制定的标准。公共卫生支出规模分为绝对规模指标和相对规模指标。

1.绝对规模指标

公共卫生支出绝对规模指标是指在一定时期内，政府各级部门用于公共卫生的财政卫生支出总额及其增长速度(增长率)。公共卫生支出总量主要是各国在卫生支出报告中所反映的总规模和各个项目的数值。公共卫生支出总规模反映了政府投入卫生事业的总量，公共卫生支出各个项目的支出数，反映了政府卫生支出结构，说明政府政策指向和价值取向。公共卫生支出绝对规模指标是计算相对指标的基础，通过对绝对指标从时间序列加以对比可以得出公共卫生支出规模发展变化的趋势。根据不同的划分标准又可以分为卫生经常性支出总额、资本性支出总额和人均公共卫生支出总额等几类指标。

2.相对规模指标

公共卫生支出相对指标就是公共卫生支出量和其他相关量的比值或百分比。由于各国的经济总量不同，因此进行国际比较时，公共卫生支出绝对量有一定出入，即使经济总量水平相当，受各国的卫生支出结构的影响，也会产生公共卫生支出规模的不同。不同国家在具体统计指标及计算口径上存在着差异，要对公共卫生支出规模进行比较，首先这些指标必须具有可比性，一国财政卫生医疗支出相对于国民经济指标的比例关系在一定程度上反映了该国对卫生医疗的投入力度。常用的相对规模指标主要有:一是政府卫生支出占卫生总费用的比重，它说明一个国家在一定时期内用于卫生医疗服务所消耗的公共资源与私人资源间的关系;二是政府卫生支出占GDP的比重，它说明一个国家在一定时期内用于卫生医疗服务所消耗的公共资源与该国社会经济产出间的关系;三是政府卫生支出占财政支出的比重，它说明一个国家在一定时期内用于卫生医疗服务所消耗的公共资源与用于其他公共服务所消耗的公共资源间的关系。

公共卫生支出的绝对规模反映了政府在卫生医疗方面的投入程度，而公共卫生支出的相对规模则反映了公共卫生支出在国民经济中的地位，且有利于就卫生医疗支出水平进行国际比较。而度量公共卫生支出增长的指标又可以分为增长率和增长弹性系数。前者反映一定时期内公共卫生支出的相对变化速度，主要用一定时期内的年均增长率和同比上年增长率两个指标，后者则侧重于反映一定时期内公共卫生支出变化和经济因素变化的关系。如果弹性系数大于零，说明公共卫生支出随着经济总量和财政支出的增长而增长，小于零则正好相反;如果弹性系数大于零而小于1，说明公共卫生支出速度慢于经济总量和财政支出的增长，大于1说明公共卫生支出的增长速度快于经济总量和财政支出的增长;如果弹性系数等于1，说明公共卫生支出和经济总量和财政支出保持同比例的增长。

(二)　公共卫生支出规模的影响因素

随着经济发展、社会的进步，政府规模也在不断扩张，政府财政支出规模呈现增长趋势。财政支出增长的决定因素很多，既有经济性因素，也有非经济性因素。西方经济学界从各种角度探讨了财政支出增长的原因，其中主要有德国经济学家阿道夫·瓦格纳(Adolf Wagner)的“财政支出不断增长法则”、英国经济学家皮考克(A.T.Peacock)和威斯曼(J.Wiseman)的“财政支出阶梯型渐进增长理论”、理查德·阿贝尔·马斯格雷夫(Richard Abel Musgrave)、华尔特·惠特曼·罗斯托(Walt Whitman Rostow)的“财政支出增长的发展模型”以及“官僚行为增长理论”和美国经济学家威廉·鲍莫尔(William J.Baumol)的“非均衡增长理论”。上述理论从宏观和微观不同角度诠释了影响财政支出规模的因素，主要包括:一是经济因素，包括经济发展水平、经济体制和政府的经济干预政策;二是政治性因素，包括政体结构、行政效率和政府干预政策;三是社会性因素，包括人口特征和文化背景等。下面就影响卫生医疗公共支出规模和增长的主要因素进行分析。

1.经济因素

经济因素对公共卫生支出的影响主要是指经济发展水平、经济体制的选择、经济发展所处阶段的价格水平的变化、政府的经济干预政策和关于经济发展的水平对财政支出规模的影响等。瓦格纳认为，所谓的经济因素，是指工业的发展推动了都市化的进程，人口的居住将密集化，由此将产生拥挤等外部性问题，这样也就需要政府进行管理与调节工作。马斯格雷夫和罗斯托则用经济发展阶段论来解释财政支出增长的原因。他们认为，一个经济社会的发展可以划分为五个阶段，即早期阶段、起飞阶段、成熟阶段、高消费阶段和生活质量阶段。从经济发展的早期阶段到起飞阶段这一时期要求财政支出增长。在成熟阶段，市场体系比较完善，随着国民生产总值的提高，社会总投资的比例提高，而公共部门投资占国民生产总值的份额将有所下降。但财政支出的增长将从基础设施转向教育、健康和福利服务等方面，总的来说还是呈上升趋势。在高消费阶段和提高生活质量阶段，经济稳定和收入再分配方面的支出相对于其他财政支出有较大增长，因此，相对于国民生产总值的比例也是有所提高的。同时，无论是在经济发展的哪个阶段，都存在着市场失灵和市场缺陷，阻碍经济发展。为了弥补市场失灵和克服市场缺陷，也需要加强政府的干预。

在影响公共卫生支出的众多因素当中，收入因素被认为是最重要的影响因素。一国的财政收支规模反映了政府在社会经济中的地位，政府财政收入规模越大，可用于卫生医疗方面的公共资源数量就越多，政府用于公共卫生支出的规模也就越大。一方面，高水平的国民收入能够改善卫生条件，提高生活水平，可以带来健康的改善，从而降低国民对卫生服务的需求，相应地降低公共卫生支出。另一方面，随着国民收入的增加，尽管以往某些疾病负担得以减轻，但是由于新的疾病谱的变化，可能从其他方面对国民健康状况带来不利的影响。因此说，财政卫生医疗支出的规模是受财政收入和经济总量约束的。

此外，在接受卫生医疗服务需求的人口规模和结构相对稳定的情况下，人均卫生费用也直接影响着公共卫生支出的绝对规模。成本递增是卫生服务的一个显著特点，虽然政府所负担的卫生医疗支出只占卫生总费用的一部分，但随着人均卫生费用的不断增长，财政卫生医疗支出的规模也呈不断增长趋势。

因此说，医疗卫生与经济发展之间的关系具有双向性及协调性:经济发展对医疗卫生的支撑作用表现为资金投入、人力、物力、信息和技术支持;医疗卫生对经济发展的促进作用表现为医疗卫生可延长人的寿命、延长工作时间、保护劳动生产力等。卫生对经济发展具有重要影响，卫生服务不仅是国民经济发展的重要组成部门，而且是经济增长的重要源泉。

2.人口因素

公共卫生支出显示出受到人口的年龄结构、出生率、传染病发病率等因素的影响，人口规模和人口结构是决定公共卫生支出规模的主要因素。公共卫生支出的总量首先取决于对公共卫生服务需求的人口数量，公共卫生服务需求的数量越多，公共卫生支出的规模越大。

在人口再生产类型从“高出生率、高死亡率、低增长率”阶段，经由“高出生率、低死亡率、高增长率”阶段向“低出生率、低死亡率、低增长率”阶段转变的过程中，由于出生率和死亡率下降在时间上具有继起性和时间差，相应形成人口年龄结构变化的三个阶段。在人口年龄结构变化过程中，人口老龄化是人口变迁过程中必然会出现的现象。一是人口老龄化意味着老年人口绝对数量的增加与全体人口相对比例发生了改变——老年人口比例提高;二是伴随着老年人口比例的提高，人口健康状况可能得到了良好的改善。社会人口老龄化对医疗卫生也会产生很大的影响。一方面，随着人口老龄化，老年人口所占比例的增加将使医疗支出增长，经济合作与发展组织2001年一份预测报告表明:2000～2050年间，与年龄相关的社会支出的增长大约一半是由医疗卫生和长期护理引起的，人口老龄化将导致与年龄相关的社会支出占GDP的比重由2000年的平均不到19%上升到2050年的26%左右，其中，卫生保健、长期护理和养老金费用的增长几乎占一半。^[11]另一方面，医疗支出的增长对于人口老龄化的进程也有反作用，医疗卫生支出的增加带来的医疗条件改善，人们在接受越来越多的医疗保健之后，健康水平提高了，寿命延长了，促进了人口的老龄化，而寿命的延长反过来又使健康水平低的人口(老年人口)增加了，从而增加了老年人口对卫生服务的需求和利用，也就增加了医疗支出，正如世界卫生组织“生命存活曲线与疾病率、失能率和死亡率的概念模型”所指出的慢性病及残疾和失能率提高，增加了对医疗保健及长期护理的需求，最后导致医疗支出的增加。

除人口年龄结构外，其他社会人口因素也影响着公共卫生支出规模。如性别，一方面，女性期望寿命高于男性;另一方面同男性相比，女性常常更倾向于利用卫生服务;再次，由于妇女在怀孕及围产期间需要孕产妇系统保健，因此随着女性人口数量的增加，公共卫生支出也会相应增长。另外，医学的进步和医疗卫生事业的发展对人口出生率和死亡率也有着直接影响，使得因各种疾病致死的比率下降，从而降低人口死亡率，延长人口平均寿命，同时，对控制生育和实行优生优育有着积极的作用。

3.政策因素

政治决策与公共卫生支出规模之间有密切的关系，公共选择理论就是将经济分析的工具和方法运用到政治决策过程中，深入研究政府决策程序和选择制度，寻求财政决策的最佳途径，政治决策程序对一国医疗卫生支出规模的发展变化具有决定性的作用。为寻求合理的公共卫生支出规模和公共卫生支出规模变化规律，必须实行社会公示和社会听证制度，推进依法行政，最终形成对行政权力的监督机制。

卫生总费用是衡量一个国家或地区用于卫生领域全部投入的货币表现，它是一个国家卫生事业发展的总量指标。从生产角度而言，它反映了一个国家卫生行业对经济发展的贡献，但从消费角度来看，它反映了国家卫生保健负担。一方面，医疗卫生市场的发展不能全靠政府来包办，在政府财力有限的情况下，应该通过市场化的统筹保险、商业保险等多元化的医疗保险制度来完善;另一方面，政府财政卫生支出能力对居民医疗需求具有很强的约束性。

政府财政支出是公共卫生支出的来源，它反映了公共卫生在社会经济中的地位。理论上，财政预算支出规模越大，可用于公共卫生的资源数量越多，公共卫生支出就越多。但与此同时，公共卫生支出规模的大小还取决于政府决策者在公共卫生支出和其他支出之间的权衡。这是因为，政府在决策时还必须考虑诸如经济建设、教育、环境保护、社会保障等方面的支出。如果政府将发展卫生事业作为优先领域，则会增加政府财政在卫生支出的比重，积极提高卫生服务水平;如果相比教育、国防、经济发展而言，政府将卫生放在次于其他领域的地位，那么政府的公共卫生支出的增长就会相对放缓;如果政府更多地关注贫困地区和弱势人群的福利状况和卫生服务的均等化问题，则政府的公共卫生支出将向贫困地区和弱势人群倾斜，财政卫生支出必将大幅度增加。因此，公共卫生支出规模对政府支出规模的影响也是不能预先确定的，政府的卫生政策和决策行为在很大程度上影响着财政卫生医疗支出的规模和增长速度。

当然，公共卫生支出规模和增长速度还受其他因素的影响，如医疗手段日新月异，新医疗技术项目不断发展，科学技术进步。随着城市化的发展，居民对卫生医疗服务数量和质量的需求也会不断提升。总之，社会进步过程中表现出的对卫生医疗的需求将直接促使卫生医疗支出规模的增长。

二、公共卫生支出结构分析

(一)　公共卫生支出的构成

如果说适宜的公共卫生支出规模是实现有效卫生医疗服务的基础，那么合理的公共卫生支出结构又是实现卫生医疗资源合理配置的前提，也是衡量和评价公共卫生公平性和社会满意度等目标能否实现的重要指标。合理的公共卫生支出结构对于卫生医疗事业的和谐发展至关重要。财政对不同项目、机构、区域的卫生医疗的资金投入将直接影响到相应项目、机构、区域的卫生医疗服务水平。如果财政卫生医疗支出结构比例适中，项目之间、部门之间以及区域之间能够协调配置，将有效地促进整个卫生医疗事业的发展;反之，则可能导致卫生医疗服务系统公平性的缺失和绩效的降低。根据不同的分析方法和标准，公共卫生支出的结构主要包括使用结构、分配结构和各级政府的负担结构。

1.公共卫生支出的使用结构

按照功能结构分类(即按使用结构)，公共卫生支出的用途可分为卫生事业费、中医专项支出、计划生育事业费、高等医学教育经费、预算内基本建设支出、医学科研经费、卫生行政管理费、食品药品监督管理支出、公费医疗支出、新型农村合作医疗支出、药品监督检查费、政府其他部门卫生支出等。其中卫生事业费是公共卫生支出的主要部分。在公共卫生服务经费中，卫生事业费是评价政府对卫生工作重视程度和支持程度的重要指标。卫生事业费主要用于举办医院和防治、防疫、保健等机构和设施，公费医疗和扶持群众的卫生事业，以及保持和发展保健医疗能力等方面。卫生事业费使用的直接目的是为了不断增加社会对疾病的医疗和防治能力。卫生事业费的使用结构主要表现为政府用于医院的补助经费、防治防疫事业费、妇幼保健机构的经费、卫生院补助费以及其他卫生事业费之间的配置比例。

2.公共卫生支出的分配结构

公共卫生支出的分配结构是指公共卫生资源在地区之间以及城乡之间的配置比例。公共卫生支出的分配结构是否协调直接影响着地区间卫生医疗的服务水平和质量。按照公共卫生支出区域分配结构，可以划分为东部地区政府卫生支出、中部地区政府卫生支出和西部地区政府卫生支出，或者城镇公共卫生支出和农村公共卫生支出。

3.公共卫生支出的政府负担结构

从国际比较来看，各级政府的负担结构同法律规定的政府承担的卫生职责、卫生管理体制以及卫生财政体制密切相关。纵观世界各国，对公共卫生支出财政职权的划分不外乎以下几种情况:一种是中央政府负主要责任，公共卫生支出主要由中央政府负责，地方政府发挥辅助作用，例如英国、法国等财政单一制国家;一种是地方政府负主要责任，中央政府发挥辅助作用，中央政府会通过财政转移提供部分资金，例如加拿大、澳大利亚等联邦制国家;除此之外，还有一种特殊情况，就是地方政府负完全责任，比如印度，卫生保健支出责任全部由地区政府和地方政府提供。一般而言，卫生管理实行集权制的国家，中央政府所负担的卫生支出份额要高;实行分权制的国家，地方政府所负担的公共卫生支出份额所占比重较大。就我国而言，我国实行的是财政分权体制，公共卫生支出的主要责任在地方政府，但是由于公共卫生具有公共物品的属性。因此，公共卫生支出不能完全仅由地方政府来负责提供，在理论上和实践上都需要由上级政府来进行干预，如通过给予地方政府财政补贴用以弥补公共产品效应外溢造成的损失。

(二)　关于公共卫生支出结构的评价

公共卫生支出结构受多种因素的影响，一个国家的公共卫生支出结构与一个国家的政治经济制度和一定时期内社会经济发展的方针政策相一致，不仅牵涉到财政自身的收支关系，还牵涉政府职能及财政资金供给范围、经济发展水平、政府在一定时期的社会经济发展政策、国际政治经济形势、政府与市场的关系和不同层级政府之间的关系等。

关于公共卫生支出结构的评价包括四个方面:基础性公共卫生服务、基本医疗服务、公共卫生立法与监督以及公共卫生教育与科学研究。其中，基础性公共卫生服务包括儿童免疫、学校公共卫生服务、计划生育和营养信息服务、吸烟饮酒控制、性病艾滋病防治、传染病防治、改善居民环境(如供水卫生、垃圾处理、空气污染)等。由于基础性公卫生服务具有公共性，该支出应该由政府财政全额承担。基本医疗服务支出则是提供各种具有较强外部性的疾病控制，所以基本医疗服务包括儿童疾病综合管理、孕期及分娩保健、计划生育服务、性病等传染性疾病的控制和治疗，以及临床服务等。公共卫生立法与监督是指外在力量对公共卫生的维护，包括成立各级卫生监督机构、制定相关法律和制度、不同卫生监管部门所实施的监督活动如环境卫生监督、食品安全监督、公共用水安全监督等。公共卫生教育与科学研究，是从预防角度，通过公众卫生教育达到维护公共卫生的目的，同时通过专业化的卫生教育培养专业化的公共卫生人才，提高公共卫生服务的供给能力，包括开展各种公共卫生的宣传活动、建立不同层次的公共卫生人才的培养机构、建立不同层次的医疗卫生研究机构等。

三、公共卫生支出的绩效分析

随着医学技术的不断发展和医疗保障制度的日益完善，世界各国的公共卫生支出均呈现出迅猛的增长趋势。在这一趋势所导致的压力下，如何制订、评价和优化公共卫生的投入，加强公共卫生支出的绩效管理成为必然趋势。

以绩效为核心建立一套完整的绩效考评体系，客观衡量财政预算支出的实际绩效和效率，能够为财政管理政策的不断完善提供科学依据。公共卫生支出作为政府行使卫生职能的重要手段之一，公共卫生支出绩效的好坏与社会全体公众的基本生活质量和健康水平有着密切的联系，也与社会、经济的可持续发展密切相关。一方面能够加大对公共卫生支出的监管力度、提高公共卫生支出的效率和透明度;另一方面也可以检查公共卫生支出的使用效果，优化公共财政资源的配置，并据此制订或调整相应的财政政策，作为财政转移支付和专项补助的重要依据。因此，评价公共卫生支出绩效，对合理安排和引导经费使用，保证资金的足额到位，提高资金的使用效益以及形成一个具有良好反馈功能和工作导向性的公共卫生支出绩效评价机制具有重要意义。

评价公共卫生支出项目绩效评价的关键是把卫生医疗发展水平和财政提供效率相互结合，建立一套科学、全面的评价指标体系。按照世界卫生组织(2000)提出的评价卫生系统绩效的理想框架，卫生系统主要有三个目标:健康促进、对顾客的反应性和(降低)费用负担。针对每一个目标，都应该按照平均水平和人口分布状况进行二维的评价，将针对各个平均水平的评价进行综合，得到卫生系统的效率，将分布状况的评价结果进行综合，形成系统的公平性。

公共卫生支出绩效评价指标的设计应遵循评价指标体系构建的一般性原则，如重要性、全面性、可测性、可控性、相关性之外，根据公共卫生的特点，还应结合公共卫生支出评价自身的特点，遵循以下几个原则。

1.科学性原则

公共卫生支出同政府的其他支出一样讲求社会总体效益，整个过程设计的投入和耗用，不仅涉及公共卫生领域的各个方面和多个环节，也涉及公共卫生固定资产的形成和公共卫生防御能力的增强，同时还涉及中央与地方、政府与其他部门等。所以，设计绩效评价指标体系时，要有科学的理论做指导，不能仅限于政府支出本身的直接效用，还应从社会经济活动总体出发，使评价指标体系能够在基本概念和逻辑结构上严谨、合理，抓住评价对象的实质，并具有针对性。同时，如果一项评价内容已经在分类指标中得到反映，那么在综合指标中就不应再出现相同或类似的指标，以免重复评价，影响结论的科学性。

2.实用性原则

实用性原则是指实用性、可行性和可操作性。也就是说，公共卫生支出绩效指标内容要符合医疗卫生行业特点和公共卫生的实际情况，客观明确，指标要简便，信息及数据易于采集且准确可靠，整体操作要规范，评估的尺度应尽可能细化，符合满足财政支出分析指标的需要。

公共卫生支出绩效评价指标要可评价、可测量。如果绩效评价指标无法评价和测量，没有一个客观评价测量标准，那么在绩效评价过程中就会出现很多问题，无法对被考核部门起到监督和激励作用。

3.系统性原则

公共卫生范围的多层次性，决定了公共卫生支出的多样性，进而形成了公共卫生支出效果的不同层次。同时，公共卫生支出绩效评价指标在分解时可能有很多个影响因素，它们之间互相联系和互相制约，如果将这些影响因素全部考虑在内，则工作过于面面俱到，反而事倍功半，所以评价公共卫生支出效果要从整个政府公共卫生支出总效果、中央政府公共卫生支出效果、地方政府公共卫生支出效果等层次出发，展开多层次的分析和评价，在众多的影响因素中抓住关键的影响因素，并针对核心流程确定关键的绩效指标。