重大疾病保险

第21节　重大疾病保险

疾病保险主要表现为特种疾病保险。特种疾病保险是以被保险人患上特定疾病为保险事故,当被保险人被确诊为患某种特定疾病时,保险人按约定的金额给付保险金,满足被保险人的经济需要的一种保险。特种疾病保险可以仅承保某一种特定疾病,也可以承保若干种特定疾病,最常见的是癌症保险和重大疾病保险。

癌症保险专为患有恶性肿瘤的被保险人提供高额的疾病保险金。

重大疾病保险是对某些特定疾病提供保障的保险。它所保障的“重大疾病”通常具有以下两个基本特征:一是“病情严重”,会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活;二是“治疗花费巨大”,此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗,需要支付昂贵的医疗费用。

重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途:一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用;二是为被保险人患病后提供经济保障,尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。

对特定疾病进行保险并不是当代的产物,早在19世纪后期,瑞士保险公司就对重大疾病承保。第一个具有现代意义的重大疾病保险产品出现在1983年,由南非一家名叫“Crusader”的寿险公司首先推出,该保险产品一上市就受到人们的欢迎并为其他保险公司所模仿。

我国的重大疾病保险发展至今已有10年左右的时间,但因其针对性强、保障程度高而深受客户的喜爱,不仅发展迅速而且拥有很大的市场潜力。各保险公司以往对于保障的重大疾病以及罹患疾病的程度在保险合同中做出了不同的规定。但在2007年8月1日以后,所有的重大疾病保险产品都需符合中国保险行业协会和中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(下称《规范》)的要求。

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2007年中国保险行业协会与中国医师协会合作完成了我国首个《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,规定保险公司将产品定名为重大疾病保险,且保险期间主要为成年人(十八周岁以上)阶段的,其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病:(1)恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤;(2)急性心肌梗塞;(3)脑中风后遗症——永久性的功能障碍;(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术;(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术;(6)终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术。除此6种疾病外,保险公司还可以选择其他疾病种类作为保险责任,但必须是《规范》疾病范围以内的,使用《规范》的疾病名称和疾病定义。

为了确保能够支付产生的各种费用,这种保险的保险金额比较高。重大疾病保险一般在被保险人被确诊为患有某种特种疾病后一次性支付保险金额,个别团体产品也有针对某些特定疾病的医疗费用进行补偿。由于发病率较低,重大疾病保险一般规定较低的免赔额,有时甚至没有免赔额与给付比例。

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在2007年《规范》定义制定工作中,中国保险行业协会与中国医师协会合作,根据成年人重大疾病保险的特点,对我国重大疾病保险产品中最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范,这25种疾病的名称如下:

●恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤

●急性心肌梗塞

●脑中风后遗症——永久性的功能障碍

●重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术

●冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)——须开胸手术

●终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)——须透析治疗或肾脏移植手术

●多个肢体缺失——完全性断离

●急性或亚急性重症肝炎

●良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗

●慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致

●脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍

●深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致

●双耳失聪——永久不可逆

●双目失明——永久不可逆

●瘫痪——永久完全

●心脏瓣膜手术——须开胸手术

●严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失

●严重脑损伤——永久性的功能障碍

●严重帕金森病——自主生活能力完全丧失

●严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%

●严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现

●严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失

●语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月

●重型再生障碍性贫血

●主动脉手术——须开胸或开腹手术

图21- 1　重大疾病保险分类

终身重大疾病保险即可为被保险人提供终身重大疾病保障的保险。“终身保障”的形式有两种,一种是单纯为被保险人终身提供重疾保障,直至被保险人身故;另一种是指定一个“极限”年龄(如100周岁),在被保险人生存至指定年龄前,提供重疾保障,若被保险人健康生存至这个年龄,保险人给付与重大疾病保险金额相等的保险金以终止保险合同。终身重大疾病保险缴费方式比较多样,目前大部分客户都采用分期缴费的方式(如10年、20年期交)购买该类产品。

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××终身重大疾病保险(A)产品简介

投保年龄:出生30日以上、60周岁以下,身体健康。

基本保额:年满70周岁之后,为保险单载明的保额;年满70岁之前,保单载明的保额×150%。

保险责任:合同生效(或复效)一年内初发重疾或身故或高残,给付所交保险费(不计利息);合同生效(或复效)两年内初发重疾或身故或高残,给付所交保险费(不计利息)的120%;合同生效(或复效)两年后初发重大疾病,重大疾病保险金=基本保险金额×2;身故(因病需满两年),没有给付重疾金的:基本保额×3,已有给付重疾金的:基本保额×1;身体高度残疾(因病需满两年),高度残疾保险金=基本保险金额×3。

保费豁免:重疾金的给付发生于缴费期内,给付日起免缴后期保费,合同继续有效。

定期重大疾病保险为被保险人在固定的期间内提供保障,固定期间按年数确定(如10年、20年)或按被保险人年龄确定(如保障至70岁)。有的保险公司将定期重大疾病保险设计为“两全”的形态,即被保险人在保险期间内未患重大疾病且生存至保险期末也可获得保险金。有的还提供等额的死亡和高度残疾保障。

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××定期重大疾病保险介绍

投保年龄: 16~ 60周岁

保险期间: 5年、10年、20年(限投保年龄在55周岁以下者)和至被保险人70周岁。

保险责任:在合同有效期内,保险人对被保险人负下列保险责任:

一、被保险人于合同生效或复效后180天内,初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病,保险人按保险金额给付保险金,本合同终止。

二、被保险人于合同生效或复效180天后,初次进行了本合同列明的重大手术或初次身患本合同列明的重大疾病,保险人按保险金额的5倍给付保险金,本合同终止。

三、被保险人身故,保险人按保险金额给付身故保险金,本合同终止。

保险金额:基本保险金额按份计算,每份为人民币1000元。

保险费:缴费标准视被保险人的性别、投保时的年龄及所选定的缴费方式等而定。

缴费方式:趸缴、限期缴费(5年、10年、20年缴清)等缴费方式。

主险责任型重大疾病保险是以重大疾病保障为主要责任。投保时若没有加入主险,不能选择附加险;理赔时主险责任不成立,附加保险不予赔偿。前面介绍的终身和定期重大疾病均为主险。

附加责任型重大疾病保险指以重大疾病保障为附加险责任的险种(见下例)。

××公司附加长期重大疾病保险

保险期间

本附加保险合同的保险期间,根据其所附加的主保险合同而定:

第一条　若附加于终身寿险(分红型)保险合同,本附加保险合同的保险期间是自保险责任生效日起至被保险人终身。

第二条　若附加于定期两全保险(分红型)保险合同,本附加保险合同的保险期间可以为10年、20年或自保险责任生效日起至被保险人55周岁或60周岁保险单生效对应日零时止,或者为双方协商确定并在本附加保险合同中载明的其他期间,但所选择的保险期间不得短于5年,且保险期间届满之日必须与主保险合同一致。

保险责任

第三条　在本附加保险合同有效期内,我们将承担下列保险责任。(略)

第四条　被保险人于本附加保险合同生效或复效90天内,被确诊初次患有本附加保险合同所列的重大疾病(一种或多种),我们将无息返还所交保险费,本附加保险合同终止。

第五条　被保险人发生下列两种情况之一时,经我们审核同意,我们将按本附加保险合同载明的保险金额给付重大疾病保险金。

第六条　被保险人于本附加保险合同生效或复效90天后,被确诊初次患有本附加保险合同所列的重大疾病(一种或多种)。

第七条　被保险人于本附加保险合同生效或复效后,因意外伤害导致初次患有本附加保险合同所列的重大疾病(一种或多种);如被保险人在年满3周岁前初次发生上述重大疾病,上述重大疾病保险金将乘以下表所对应的比例给付:

第八条　给付重大疾病保险金后,本附加保险合同终止,主保险合同的保险金额变更为原保险金额扣除本附加保险合同已给付的重大疾病保险金后的余额。主保险合同的保险费将按被保险人投保年龄的费率,自下一应交费日起按变更后的保险金额交付。

附加重大疾病保障型产品特征:可拓宽疾病范围,提高保障程度。如种类的重大疾病,常附加于寿险。可提前获得附加合同的保险金额给付(主合同保险金额相应减少)。客户可以根据自身需要,灵活选择。具有控制保险赔付风险的作用。

混合责任型重大疾病保险即既有重大疾病保障又有其他人身险责任为主险。目前寿险市场较为多见。如寿险死亡、意外伤害保险死亡残疾、疾病发生及致残的综合保障。这样既大幅提高保险保障,考虑其为终身保险又灵活加以寿险保单“保障+变现”、“增值+转移”的功能,还可实现保单借款。

提前给付型重大疾病保险。其保险责任包含重大疾病和死亡/高残,保险总金额为死亡保额,但包括重大疾病和死亡保额两部分。如果被保险人患有保单所列重大疾病,其可以将一定死亡保额比例的重大疾病保险金提前领取,用于医疗或手术费用等开支,身故时,由身故受益人领取剩余比例的死亡保险金。如果被保险人没有发生重大疾病,则全部保险金作为死亡保险,由受益人领取。此种产品费率相对偏低,较受市场欢迎。

按比例给付型重大疾病。被保险人身患某一种重大疾病时,按照重大疾病保险金总额的一定比例给付,其死亡保障不变。此产品保费便宜,保障有针对性,但也存在保障不足的缺点。

回购式选择型重大疾病保险。针对上述提前给付型存在的因领取重大疾病保险金而导致死亡保障的不足,保险公司规定被保险人领取疾病保险金后,如在某一特定时间后仍存活,可以按照某个固定费率买回原保险总额的一定比例(如25%),使死亡保险有所增加;如被保险人再经过一定的时间仍存活,可再次买回原保险总额的一定比例。最终使死亡保障可以达到原保险合同的保额。

有些保险公司还根据性别的划分推出了专门的重大疾病保险,如女性重大疾病保险,这些都是重大疾病保险的表现形式。