疾病保险的补充性保障

二、疾病保险的补充性保障

医疗费自理部分（也就是基础疾病保险制度中不能报销的医疗费支出部分），随补助金类型或者保健产品（比如，30％给流动医生酬金，20％给住院费，35％到65％给药品）的不同而不同。这一事实使得法国有必要建立一个补充性社会保障，以此来抵抗健康风险。这种补充性制度的缺失将会直接导致其受保人放弃保健，尤其是眼科保健和口腔保健，因为眼科设备和口腔科设备价格昂贵，由此造成此类服务收费很高。这种对保健的放弃是和收入水平成反比的：收入越低，放弃保健的比重就越大，家庭受补充性制度保护的程度就越小。求助于保健体系的程度取决于投保者收入剩余的负担程度，也就是他们需要直接从收入中缴付的金额，而不是由第三人交付的金额（基础性疾病保险或补充性疾病保险）。

2000年“补充性普遍医疗保障”（CMUc，couverturemaladieuni‐versellecomplementaire）的建立，导致保健被放弃的可能性明显降低。

表8.1　补充性社会保障在保健费用中所占比例

（以其在保健消费和医疗用品消费中所占比例计算）

资料来源：DREES（法国劳工部的研究、评估和统计部门），国家保健账户（comptesnationauxdelasanté）。

补充性普遍医疗保障是一项新的社会救济措施。补充性普遍医疗保障使得可供选择的补充性保健合同的种类更加多样化，这些保健合同价格不菲，但却是非强制性的，所以，由于这项措施的建立，如今92％的法国公民可以享受一项补充性保护。因此，由家庭负担的保健支出总体上是稳定的，但随着不可报销免税措施（dispositifsdefranchisesnonrembours‐ables）（其中包括由补充性组织和政府机构对社会保险在长期拨款中的限制）的激增，家庭的这项支出负担在未来有可能会增加。

（一）公共制度

1.普遍医疗保障（CMU）

1999年7月27日的普遍医疗保障法案，是一个补充性疾病保险制度，它取代了省级免费医疗救济。普遍医疗保障面向所有月收入低于606欧元的人。这些人在先行支付费用开支之后，便可以免费享受一揽子保健措施，据估计，这些措施的价值大约为每年340欧元。普遍医疗保障包括以下项目的负担：医疗费自理部分、医院包干费、假牙和眼科基本价格的有限超出部分。根据宪法对最低收入人群保健的保护原则，这些享受普遍医疗保障的人不能享受医疗费豁免。

为了获得这一体系中的补充性补助金，补充性普遍医疗保障的受益者可以自由向以下四个机构求助：基础性疾病风险组织、互助机构、互济机构或保险公司。普遍医疗保障基金（即为了对抗普遍疾病风险而设立的补充性保障筹资基金）按包干的形式报销这些组织的此类支出。普遍医疗保障基金的资金来源有以下几个途径：来自补充性疾病保障组织营业收入的分摊金，国家疾病保险基金的捐赠，国家财政补贴和酒类饮料分摊金的调拨，以及部分烟草消费税。2007年普遍医疗保障基金的预算为17亿欧元。

截至2006年底，普遍医疗保障基金的受益者共有490万人。在这个补充性医疗制度服务途径的选择上，88％的人选择疾病保险互助会（caissed’assurancemaladie），12％的人选择互助机构或保险公司。2006年“查德拉”报告中对于保健拒绝的描述，使我们看到，相当数量的拥有自由酬金收入的医生和牙医拒绝接待普遍医疗保障的受益者，因为他们不能合法地使用他们的薪金收入的超出部分。这种歧视和普遍医疗保障法案的精神是相违背的，这是某些保健业从业者职业道德缺失的表现，同时也是杜斯特·布雷泽法案（颁布于2004年8月13日，是一项关于疾病保险的法案）中受益者选择主治医生困难的体现。

补充性普遍医疗保障表现出了一种备受谴责的“强制边界”效果。为了减小这一效果的影响，多种措施相继被采纳。比如2005年以来的补充性健康支付救济（ACS，l’aideaupaiementd’unecomplémentairesanté）。补充性健康支付救济是由普遍医疗保障基金承担，分担补充性保健保险合同参与者的一部分成本，这些参与者的收入最多可以超过普遍医疗保障最高限额的20％。补充性健康支付救济的这一负担大约为应付保险金（或分摊金）数额的一半。这说明此项措施目前只是狭义上的成功（30万名受益者相对于300万名潜在相关人员），大多数人仍然对它并不了解。

专栏8.1

自由职业者酬金收入的超出部分

自由职业者酬金收入总额为180亿欧元，其中自由职业者酬金收入的超出部分为20亿欧元。在补充性组织介入之后，这些超出部分的三分之二都由家庭来负担。

比起医疗费自理部分和住院包干费来说，这对病人来说是一项沉重的负担。这一部分总是由补充性组织负担，而合同对此超出部分提供的保护是非常有限的，有时甚至不对其提供保护。如果有50％的价格是相对的，那么有可能大部分的民众是没有受到保护的。

对于全年工作的医生来说，1990年这一超出部分的金额为7.63亿欧元，2005年为15.78亿欧元。这一现象主要存在于专科医生中，在全科医生中的范围要小一些。2005年私人和公共保健机构的这一超出部分总额为5.3亿欧元，而该年自由职业者薪金的总额为30亿欧元。

由于这些自由职业者薪金收入的超出部分范围广、数量大，它们已经对保健体系的某些原则形成了威胁。投保者接受这些负担，将其视为高质量保健的一个保证。尽管承担这些超出部分带来新的成本，但是由于补充性组织负担这一部分成本之后，投保者的负担得到了减轻。总之，对于社会保险来说，自由职业者薪金收入的超出部分不属于可报销支出范围，从而导致这一部分的监管和处罚很少。

在任何情况下，由补充性组织负担这些薪金的超出部分都会增大不平等性。因此，由于工作不同而导致的雇员地位的不同是一种歧视现象：失业者、退休人员、工作不稳定的劳动者只能收到个人合同的保护，与集体合同相比，这些个人合同的保护成本更高，但是保护效果却更差。而集体合同的受益者主要是拥有最高收入的雇员。对于医生来说，这一措施也是不公平的；同时它还将导致病人之间出现不公平的感觉，因为这一措施中薪金收入差别不总和学历以及教育背景相吻合；此外，这和改善医疗条件和公共卫生条件的目标也不相符。同时，值得注意的是，这一超出部分还阻碍了国家范围内医生的均衡分布：按行为支付使得需求水平越高的地方，医生越多；超额薪金部分有权存在，这一事实使得医疗水平已经很好的地区，仍吸引更多的专科医生到来。

由于投保者掌握的关于保健专业人员薪金超出部分的信息不充分，这使得医生和病人之间的不平衡关系无法得到改善。所以，“社会事务审查机关”（IGAS）建议对薪金超出部分进行更高质量的信息披露、更多的评估和控制。如果不能对其彻底改善（哪怕是局部的）或者对其进行限制，“社会事务审查机关”建议在地区范围内，根据实际的保健供给，将这些薪金的超出部分模型化。

资料来源：IGAS，《医疗职业薪金超出部分》（Lesdépassementsd’honoraires médicaux），2007年4月。

2.其他公共制度

2000年起补充性普遍医疗保障开始实施，由国家预算直接提供资金的免费医疗救济（2008年为4130亿欧元）［即国家医疗救济（AME，aidemédicaled’Etat）］不再只是针对处于非常保健状况的外国人和被遣返者。这一措施为19万人提供了保护（2006年），使这些相关人员可以接受预防和治疗服务，并在公共保健方面起到重要作用，避免了给传染病的财政拨款扩展到全民范围。因此，国家医疗救济具有人性和公共卫生两方面的双重目标：它的期限为一年，期满可续约，有收入限制，以及和补充性普遍医疗保障同样数目的最高限额。为了加强对这一措施的控制，2003年预算修正法案对可以接受国家医疗救济的人进行了限制。2008年预算法案规定：在拒绝正常分娩的情况下，不对药物费用进行负担。

在关于保健的补充性公共制度中，我们还需要注意一个法定强制性补充疾病保险制度——阿尔萨斯莫斯勒地方制度（lerégime local d’Alsace‐Moselle）。这一制度由一个区域自治组织管理。它确保了三个大区普遍制度下的雇员和退休人员可以享受由首相俾斯麦创立的社会制度的好处，这一制度用一项等于工资1.8％的额外分摊金，负担90％的门诊费和100％的住院费。

（二）由私人机构负担的部分

1.一般特征

2006年，互助制度、互济制度以及保险公司在保健领域共支出了260亿欧元“非法补助金”（prestations sociales extralégales）。

表8.2　2006年补充性保健组织

资料来源：普遍医疗保障基金。

原则上说，这些私人机构承担所有的医疗费自理部分和按日计算的住院包干费，但是它们并不总承担保健专业从业人员超过预算的酬金的全部数额。尤其需要指出的是，国家鼓励它们不去承担非报销性免税金额（franchises non remboursables），这些非报销性免税是根据2004年8月13日法案（每出诊一次1欧元）和2008年社会保险融资法案（每个药箱0.5欧元）设立的。这一目的通过签署互助合同得以实现，私人机构既不负担这些免税金额，也不负担由于病人在医疗计划之外问诊的额外支出。由于它们都是普遍医疗保障制度措施的范畴，所以它们同时都享受税务减免或社会减免。因此，在现实中，几乎所有的补充性组织都参与了这种合同。

参加由补充性组织提议的合同（这些合同是为了给健康风险提供保护措施）表现为两种形式：在个人基础上的非强制性合同，或者是在公共基础上的强制或非强制合同。72％的企业职工签署这样的合同：这些职员中有44％的人的合同是强制性集体合同。一般来说，强制性集体合同保证程度最高，这是因为一方面雇主参与其中，另一方面这些合同的管理成本低。这种合同经常是由互济机构和保险公司推出的，而非强制性合同主要是互助机构推出的。

2.不同参与者

医疗互助保险公司和互助集团占补充性保健组织的86％，但是由于部门的碎片化，它们只占有59％的市场份额。这些机构的建立可以追溯到1898年的互助章程，它们是在管理中遵循集体管理原则的非营利私人组织，不能根据投保者个人状况的不同而对投保者进行歧视。这些组织为社会保险的补充性社会保护提供资金，此外它们还对互济行为、互助行为提供资金。这些资金来自于参与者的个人特征相独立的分摊金，其中分摊金医疗报销占医疗互助保险公司业务的三分之二。尽管这样，这也只能对长期风险（年老残疾死亡）起到防范作用，以及在企业中开展集体互济活动。它为其参与者管理着超过一千家慈善机构和其他各种社会机构。但是根据2002年写入法国法律的“保险业专业活动集体原则”，它们本应该将这些活动委托给专门的新型医疗互助保险公司，使原有的单一结构完全解体。

互济机构（IP，les institutions de prévoyance）也是非营利性私人组织。它们负责提供一个补充性保护，由企业雇主和参与这些机构的职工代表按同等比例共同管理。这些机构必须建立在企业集体协议的基础上，但是对雇员来说，它并不是强制参加的。这主要是一些大型机构，它们占补充性保健市场份额的17％，但却只占补充性组织的4％：这些机构中，有12家在保健方面的营业额高于1亿欧元。它们是社会保障集团的主要组成部分，并参与保险业的其他领域：退休、死亡、残疾。

专栏8.2

补充性组织的监管

为了使所有这些组织遵守监管条例，法国于2003年建立了保险业及医疗互助保险公司监管署（ACAM，Autorité de contrôle des assurances et des mituelles），它是由成立于1989年的保险业监管员会（CCA，Commission de contrôle des assurances）和互助、互济机构监管委员会（CCMIP，Commission de contrôle des mituelles et des institutions de prévoyance）合并而来。

保险业及医疗互助保险公司监管署的职责在于确保保险公司、再保险公司的行为以及医疗互助保险公司符合互助条例，确保互济机构和补充性退休机构及其行为符合社会保险条例的规定，确保这些机构的行为符合投保者的投保利益。这也就是为什么这个监管机构具有独立性，并且有能力监管以上组织的经营账户及财务状况。保险业及医疗互助保险公司监管署还拥有保留权、禁止权和制裁权。它所做的大部分决定（主要是针对个人行为）都属于职业机密，但是也有一些决定会在官方报纸上以通告的形式刊登。

互济机构和医疗互助保险公司必须遵守1992年关于保险业的共同条例。这些机构在遵守谨慎性监管规定的基础上，还必须发布预测报告来确保它们对自身责任的履行。这些财务限制，在正在经历整合的互助领域并不稀奇，在未来也将继续不断地被加强。

保险公司⁽¹⁾是补充性组织中唯一以营利为目的但没有社会使命的组织。这也是为什么它被排除在社会保障账户范围之外。但是，考虑到保险公司所提供的补助金数额巨大，将其排除在社会保障账户范围之外事实上并不合理。因为，无论对社会风险提供补充性保护的不同组织的地位如何，它们接受的都是同样的谨慎性监管条例的制约。保险公司占补充性保险组织的10％左右，其市场份额为25％，它们对风险提供的保护范围相当广：如果其中20家保险公司在保险方面的营业额大于1亿欧元，那么也就是说存在着很大数量的保险获得那个被边缘化的组织结构。

2004年8月13日法案（与健康保险的国家联盟同时）建立了全国补充性疾病保险组织联盟（UNOCAM，Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie），该联盟集合了所有相关组织，其中包括阿尔萨斯莫斯勒制度。联盟的目标是将这些组织以协商的形式联合起来，从而更好地实现组织与疾病保险支出监管措施之间的联系。事实上，关于报销率或医疗文件价目的决定，一个叫做“连通器”的机制对补充性社会保障组织的财务平衡有着直接影响。它的主要目标是推出一个风险管理政策，将保健体系的所有参与者都囊括其中。这一政策将会大大增强基础性制度和补充性制度之间的信息共享。而这一新机构的建立，也必将会为相关的信息交流提供帮助。

补充性社会保障是在两个目标下发展起来的：首先是改善免费保护制度（在保健质量方面或补助金方面），其次，当前社会保障体系对投保者的报销金额不高（如在疾病保险、口腔治疗以及眼科治疗等领域上），所以补充性社会保障的另一个目标是降低须由投保者额外单独负担的医疗费用。

如今，它在法国的社会保障体系运作中占有非常重要的地位，这不仅体现在制度方案上，还表现在免费补助金上。非强制性补充社会保障是由私人参与者在竞争的环境下实施的。这些参与者试图进一步推广他们的举措，尤其是向社会保险还没有覆盖的领域，以此来防范这些领域的未知风险。例如，大区和国家自主互助基金并不能满足风险防范的所有需求，这就促使了医疗互助保险公司和保险公司在该领域推出补充性产品。

由于共同体系和普遍体系的介入很少，抵抗新的社会风险的保障措施便越来越多地成为了一种商业行为，这和法国强制性社会保障制度的建立初衷背道而驰。政府通过建立新机构来试图满足这些社会需求，但导致的结果是相关竞争部门和公共领域的冲突越来越激烈。如果这些竞争者试图在新的领域开展社会保护，那么在个人角色变得越来越重要的情况下，法国现有的体系将会逐渐被改变。

专栏8.3

本章观点：补充性社会保障会取代社会保险吗？

补充性社会保障是一个复杂的整体，它是社会经济组织、商业组织、公共和私人组织、强制性和非强制性组织、个人活动和经济活动的一个混合体。正是由于这种复杂性的存在，所以完全理解它是一件困难的事情。但是我们应该认识到的是，补充性社会保障将继续在法国社会体系存在，这将不利于整个社会保险的健康发展。

法国经济在1945—1973年三十年间高速增长。辉煌三十年末期，社会保障结构性财务危机开始出现，整个社会保障领域所做的改革都只是在权衡基础性社会保障体系和补充性社会保障体系，以此来提供对社会风险某种程度上的保护。这些改革的最终受益者是补充性社保制度，而基础性社保制度的力量则不可避免的在这些改革过程中被削弱。因此，随着养老保险的强制补充性制度（第二级制度）的建立，超补充性制度和养老金储蓄等第三级制度也在不断发展。同样，疾病保险中不报销的健康开支，也使得补充医疗保障制度的建立变得极为必要，从而也促进了补充性保健合同的发展。宪法委员会也认识到补充性社会保障制度的重要性，并在1946年宪法序言＊中规定，补充性养老保险制度参与社会保障的国家互助，从而使补充医疗保障制度保证了宪法对健康领域的保护。

所有人都有一个最低互助基础，但现在的趋势是社会保障可以由每个人根据需要做出选择，拥有足够经济实力的人可以选择自己的社保方案，而对于经济来源不足的人来说，他们只能依靠公共机构进行社保方案的选择。因此，法国社会保障制度越来越倾向于贝弗里奇式。在整个社保制度中，存在一个由社保制度保证的，面向所有人的基础性最低保障（protection“minimale”），以及一个可变的补充性保证金。政治上对于互助的争论焦点在于（尤其是在和外国制度的对比中）：对目前的制度而言，如何定位集体和个人的负担水平。

注：＊1999年7月23日第99‐416DC号决议。

【注释】

(1)AGF、Aviva、AXA、GAN、Générali、Gruopama、IARD、MMA、SwissLife等。