大病保险试点的难题

医疗改革是世界性难题，各国政府都在努力想尽一切办法，尽量满足人们的需求，但实际情况距这个需求似乎永远都存在着距离。

2000年左右，我国开始在各地试点，建立城镇职工大额医疗保险制度，并尝试引入商业保险公司经办。

被视为典范的江苏太仓，在城镇居民医保、新农合统一为城乡居民医保的基础上，从职工医保基金中拿出每人每年50元，城乡居民医保中拿出每人每年20元，向人保健康保险公司江苏分公司购买商业保险。而此前，太仓城乡居民医保政策范围内住院报销比例达68%，当医疗总费用达到10万元时，实际自付比例只有一半。当补充医保介入后，患者自付部分总额超过1万元的部分，是可以在扣除医疗高消费项目之后，享受大病医保补助的。

据统计，太仓整个地区住院医疗总费用超过20万元的患者，实际报销比例高达70%以上。当然，在这一高水平保障的背后，是城镇职工的极力“反哺”。然而，对于绝大多数制度分立的地区，这种“反哺”制度难以实现。

大病医保的启动能否成为中国医疗体制改革的助推力，仍然有待实践的检验。

邱　彬：城镇反哺农村这种制度是指，每个城镇职工缴费50元，每个城乡居民缴费20元，进行大病保险的风险基金，它的受益对象就是所有太仓的城镇职工和居民。每个人的报销水平都一样。这种模式，我们可以说，是经济比较发达的地域，反哺了经济相对不发达的地域。

广东湛江是城乡居民一体化模式，它的缴费是以个人基本医疗缴费比例为基础，根据不同的报销水平，由自己选择。比如，如果希望报销水平高，可以选择缴费的比例高；如果希望报销水平低，可以选择缴费比例低。通过这种方式建立起一个补充医疗保险，然后对于基本医疗封顶线以上的部分给予报销。

我曾到湛江调研过。那时我们在一个医院看过一个病人，他的医疗费用是6000多元，基本医保基金报销2000多元，补充医疗保险报销1000多元，他自己只需要支付两到三千元。如果没有报销，可能要花费他三到四个月的工资。报销以后，只需要花两个月的工资。

医保除了付费方式的改革以外，还有一个非常重要的方面，就是对医疗过程的管控。因为这次大病保险明确是以保险合同的方式来进行承办，而不是简单的委托经办。委托经办，商业保险公司不承担盈亏风险，对医疗过程管理就没有动力。而以保险合同的方式来做，保险公司就有控制医院风险过程管理的动力和积极性。

大病医疗保险制度明确的是保本微利。也就是说，商业保险公司在确定利益的时候，是一个微利利润，比如3%或5%，不能太高。而商业保险公司获得的利润来源，是通过自己专业化的管理提高自身的医疗风险控制技能，通过这个方面来获得合理收入。

郝演苏：“湛江模式”实际上在基本医疗保险方面，由政府把整个基本医疗保险通过外包方式，委托给商业保险机构来管理，商业保险机构在其中做出一个风险监控，防止可能产生的基本医疗保险的“跑冒滴漏”现象。这样可以使费用达到最佳匹配，真正需要帮助的人得到了帮助，也防止了一些费用浪费，是值得推广的。

目前通过政府来采购或者购买公共服务，这是一个趋势。当政府采购服务的时候，保险公司可以代表老百姓监督。如果由政府自己操作，那谁来监督？

刘国恩：所有进行大病医疗保险试点的城市里面，其实存在一个共通的待解决难题，就是如何去管理大病医疗保险基金？特别是在重大疾病发生以后，如何去结算？或者说如何进行支付？如果大病医疗保险的支付手段仍然停留在过去，基本上是一个被动的主体，所以必须把这个支付方式调过来，应该逐步从事后的、根据诊疗项目来进行支付结算的一个状态，转变为一个事前的、根据疾病的种类来进行结算。比如，一个阑尾炎发生以后，与阑尾炎相关的一些诊疗疾病都放在一个组里面，平均起来大概会花多少费用，这在医学上叫作DRG。根据这样一个疾病种类来进行支付，可以在很大程度上减少医疗服务机构人为炒作。

我觉得作为大病医疗保险的管理，无非就是从几个方面来考虑。

第一，首先界定什么叫大病？一旦界定下来，根据流行病学的分布，基本上就可以计算出发生大病的概率，这种数据是很确定的。一次大病发生以后，它的平均补偿标准至少要50%。50%乘上大病发生的概率，就等于基金的一个标准。在这个基础上，政府给保险公司增加一个3%的正常微利，然后把责任和权力都给它。一旦责任权力界定清楚，保险公司控制不好就赔本，控制好就盈利。从这个意义上，我们可以把保险公司的经济收益和主动性，还有老百姓的收益统一起来，而不是对立起来。

委托保险公司，还有一点比政府机构经办好的原因。因为政府给保险公司的责任和权力是有限的，合同是有限期的，这意味着存在竞争。保险公司要是在合同期内做得不好，那就换另一个保险公司。有了竞争机制的引入，制度上运行的效率也就得到了一个基本保证。

结束语：

医保是一个世界性难题，没有哪一项政策是一针灵，它需要政府不断寻找一个最佳的平衡点。这考验着政府选择的智慧，同时也依赖于企业的努力和老百姓的理解和配合。当然我们还应该算另外一笔账，毕竟保险是一种事后的经济补偿，如何把保险转向保健？这不仅是国家需要算的一笔大账，同时也是每个人需要算的一笔小账。

【锋汇词典】

灾难性卫生支出：按照国际标准，一个家庭的卫生支出如果占家庭可支付能力的比重等于或超过40%，即遭遇灾难性卫生支出。经测算，国务院医改办认为可将各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入水平，作为当地家庭灾难性卫生支出的标准。

公共产品：是私人产品的对称，是指具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性的产品。

二次报销：就是城镇居民医保或新农合的居民，如果去年看病有高额费用，除了正常报销之外，还能再报一次大病保险，而且不设封顶线。

DRG：即按疾病诊断相关分组付费。所谓按疾病诊断相关分组付费，即先参考患者的年龄、疾病诊断等多个因素，将疾病分入若干诊断组；然后，医院与保险机构通过谈判合理确定各疾病诊断组的付费标准，保险机构按此协定的标准向医院支付费用。