神经精神系统疾病的防治与护理

第七节　神经精神系统疾病的防治与护理

一、热性惊厥

（一）概况

由于有明显的诱发原因，国际抗癫联盟新近不主张把热性惊厥诊断为癫。热性惊厥又是小儿时期最常见的惊厥性疾患，儿童期患病率为3%～4%，首次发作年龄于生后6个月至3岁间，平均18～22个月。男孩稍多于女孩。绝大多数5岁后不再发作。患儿常有热性惊厥家族史。

（二）临床表现及社区识别

热性惊厥发生在热性疾病初期，体温骤然升高（大多39℃）时，70%以上与上呼吸道感染有关，其他伴发于出疹性疾病、中耳炎、下呼吸道感染或急性菌痢等疾病，但决不包括颅内感染和各种颅脑病变引起的急性惊厥。单纯性热性惊厥（又称典型热性惊厥）多数呈全身性强直-阵挛性发作，少数也可有其他发作形式，如肌阵挛、失神等。持续数秒至10min，可伴有发作后短暂嗜睡。发作后患儿除原发疾病表现外，一切恢复如常，不留任何神经系统体征。在1次发热疾病过程中，大多只有一次，个别有两次发作。约50%的患儿会在今后发热疾病时再次或多次热性惊厥发作，大多数（3/4）的再次发作发生在首次发作后1年内。少数热性惊厥呈不典型经过，称复杂性热性惊厥。其主要特征包括：①一次惊厥发作持续15min以上；②24h内反复发作≥2次；③局灶性发作；④反复频繁的发作，累计发作总数5次以上。若干因素使热性惊厥患儿发生癫的危险性增加，称为癫危险因素，主要包括：①复杂性热性惊厥；②直系亲属中癫病史；③首次热性惊厥前已有神经系统发育延迟或异常体征。具有其中2～3个危险因素者，7岁时癫发生率平均达9%以上，而无危险因素的热性惊厥不到1%。

二、脑性瘫痪的康复护理

脑性瘫痪（简称脑瘫）是指发育早期阶段各种原因所致的非进行性脑损伤，临床主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。根据我国第一届小儿脑瘫学术会议（1988）的建议，所谓发育早期阶段是指出生前到生后1个月期间。本病并不少见，发达国家患病率在0．1%～0．4%，我国0．2%左右。

（一）病因

多年来，许多围生期危险因素被认为与脑瘫的发生有关，主要包括：早产与低出生体重、脑缺氧缺血、产伤、先天性脑发育异常、胆红素脑病和先天性感染等。然而，对很多患儿却无法明确其具体成因。人们还发现，虽然近20年来产科和新生儿医疗保健有了极大发展，脑瘫的发病率却未见下降。为此，近年国内外对脑瘫的病因作了更深入的探讨，一致认为胚胎早期阶段的发育异常，很可能就是导致婴儿早产、低出生体重和易有围生期缺氧缺血等事件的重要原因。胚胎早期的这种发育异常主要来自受孕前后孕妇体内外环境影响、遗传因素以及孕期疾病引起妊娠早期胎盘羊膜炎症等。

（二）临床表现

脑瘫以出生后非进行性运动发育异常为特征，一般都有以下四种表现。

1．运动发育落后和瘫痪肢体主动运动减少　患儿不能完成相同年龄正常小儿应有的运动发育进程，包括竖颈、坐、站立、独走等粗大运动，以及手指的精细动作。

2．肌张力异常　因不同临床类型而异，痉挛型表现为肌张力增高；肌张力低下型则表现为瘫痪肢体松软，但仍可引出腱反射；而手足徐动型表现为变异性肌张力不全。

3．姿势异常受异常　肌张力和原始反射消失不同情况影响，患儿可出现多种肢体异常姿势，并因此影响其正常运动功能的发挥。体检中将患儿分别置于俯卧位、仰卧位、直立位，以及由仰卧牵拉成坐位时，即可发现瘫痪肢体的异常姿势和非正常体位。

4．反射异常　多种原始反射消失延迟。痉挛型脑瘫患儿腱反射活跃，可引出踝阵挛和阳性Babinski征。

（三）诊断

脑瘫有多种类型，使其临床表现复杂，容易与婴幼儿时期其他神经肌肉性瘫痪相混淆。然而，只要认真问诊和体格检查，遵循脑瘫的定义，正确确立诊断并不困难，1/2～2/3的患儿可有头颅CT、斖RI异常，但正常者不能否定本病的诊断。脑电图可能正常，也可表现异常活动，伴有痫性放电波者应注意合并癫的可能性。诊断脑瘫，需对患儿同时存在的伴随症状和疾病如智力低下、癫、语言、听力障碍、关节脱位等做出判断，为本病的综合治疗创造条件。

（四）社区康复

1．康复原则

（1）早期发现和早期康复，婴儿运动系统正处发育阶段，早期治疗容易取得较好疗效。

（2）促进正常运动发育，抑制异常运动和姿势。

（3）采取综合康复手段，除针对运动障碍外，应同时控制其癫发作，以阻止脑损伤的加重。对同时存在的语言障碍、关节脱位、听力障碍等也需同时治疗。

（4）医师指导和家庭训练相结合，以保证患儿得到持之以恒的正确治疗。

2．康复训练

（1）功能训练

①体能运动训练：针对各种运动障碍和异常姿势进行物理学手段治疗，目前常用Vojta和Bobath方法。

②技能训练：重点训练上肢和手的精细运动，提高患儿独立生活技能。

③语言训练：包括听力、发音、语言和咀嚼吞咽功能的协同矫正。

（2）矫形器的应用：功能训练中，配合使用一些支具或辅助器械，有帮助矫正异常姿势、抑制异常反射的功效。

（3）手术治疗：主要用于痉挛型，目的是矫正畸形，恢复或改善肌力与肌张力的平衡。

（4）其他：如高压氧舱、水疗、电疗等，对功能训练起辅助作用。

三、心理和行为障碍的防治与护理

由于儿童的身体处于加速发育阶段，而心理和社会适应能力发展的相对推迟，形成了心理卫生问题。大多数青少年在青春期发育的某个阶段或某个方面会经历一些情绪或行为上的困难，如焦虑、不良习惯等。这些问题绝大多数是暂时现象，只要得到适当的引导和帮助便能得到解决，持续时间长，使问题变得复杂、严重，造成心理缺陷，则称为心理或行为障碍。

（一）睡眠障碍

睡眠障碍是指在睡眠过程中出现的各种心理行为的异常表现。对于儿童，良好的睡眠是其学习、生活顺利进行的重要保障。睡眠不足将影响生长发育、认知功能及机体的免疫功能。

1．临床表现　可有入睡困难、睡眠不实（觉醒过多过久）、睡眠表浅（缺乏深睡）、早醒和睡眠不足等。其中以入睡困难、中途觉醒增加（易醒）、早醒最为常见，可表现其中一种或同时存在。入睡困难指入睡潜伏期超过30min。有以下任何一项为易醒：①全夜超过5min的觉醒次数在2次以上；②全夜觉醒时间超过40min；③觉醒时间占睡眠总时间的10%以上。早醒指睡眠醒起时间较平常正常的醒起时间提前30min以上。

2．治疗　包括睡眠卫生保健、合理安排睡眠时间、减少酒精和药物的应用、入睡前行为限制治疗、放松疗法、生物反馈和心理治疗等。也可试行“刺激控制”疗法，做法是：把床当作睡眠的专用场所，不在床上从事与睡眠无关的活动，只有在有了睡意时才上床，如不能入睡或半夜醒来，即立即起床。无论晚上睡眠如何，早上均按时起床，白天决不上床睡觉。

（二）饮食障碍

饮食障碍是由心理社会因素引起的一组非器质性病变。常见的饮食障碍是神经性厌食和神经性贪食症。

1．神经性厌食　儿童厌食可由躯体疾病和精神因素引起。由精神因素引起的厌食称神经性厌食，以厌食和体重减轻为主要特点，在幼儿中颇为多见。

（1）病因

①饮食因素：冰淇凌、巧克力等高蛋白、高糖的浓缩食品可使食欲下降。有的家长过量给孩子吃自认为高营养的食物，不注意变换食品花样，忽视了食物的多样性，造成饮食结构不合理。

②心理因素：有些家长对孩子的自由过于限制，强迫孩子学习，经常对孩子进行训斥，从而造成孩子情绪低落而食之无味。

③家庭因素：不少家长溺爱小儿，对其进食采取不正确的态度。如让小儿玩中进食，跑着进食，强迫进食，威吓进食，进食不适时不规律。不良的饮食习惯逐渐降低了小儿食物中枢的兴奋性，引起小儿神经性厌食。

（2）家庭治疗与指导：神经性厌食的心理治疗主要是消除上述各种不良因素，帮助儿童建立进食时的愉快情绪，促进胃肠道腺体的分泌功能和消化功能，增加食欲。具体方法如下：

一是消除各种不良因素，营造轻松愉快的饮食环境。当孩子不愿进食时，家长不必强迫进食，不要让他把进食视为大人施加的压力和负担。也不要用种种许诺诱惑小儿进食或者用玩具逗哄小儿进食，以免降低进食兴趣。

二是培养孩子进食兴趣，尽量提供孩子爱吃的色、香、味俱全的食物。对年幼儿童，可在大人协助下尽量让孩子自己进食，增加进食兴趣，促进食欲。合理安排饮食结构，经常变换食物种类或做法，做到食物的多样性。

三是让患儿放弃乱吃零食的习惯，特别是在饭前不应让小儿吃零食。

2．神经性贪食症　病儿表现为发作性大量进食，短时间内摄入大量食物，一般仅在数小时内就摄入大量的食物。患儿多喜进甜食或其他高热量食物，而发作前并无明显的饥饿。

（1）主要表现：患儿常乏力、口干、多尿，体重变化范围较大，常在正常体重上下轻度波动，牙釉质因受酸性胃内容物的反复刺激而黄染凹陷。

（2）治疗：主要分为心理治疗、行为疗法和药物疗法。应关心、体贴患儿，与患儿交谈。通过语言指导、教育和提供建议等方法，让患儿认识到什么是正常的饮食行为。治疗神经性贪食的药物主要包括抗癫药、抗抑郁药和锂盐。应在医师指导下用药。

（三）注意缺陷障碍

注意缺陷障碍是儿童最为普遍的心理障碍之一（表5-1，表5-2）。

表5-1　美国简化康奈尔用儿童行为量表

总分超过10分有诊断意义

表5-2　上海市多动症协作组制定的儿童多动症行为量表

（续　表）

10分以上为阳性

1．主要表现

（1）学龄前期：主要表现为不认生、不害怕危险、人来疯，易受伤，没有礼貌。

（2）学龄期：表现出以下几个方面。

①活动过多，但体育成绩差。这类孩子不论在任何场合都处于不停的活动状态中，如上课不断地做小动作如摇头晃脑、咬铅笔、拉扯同学等。平时走路急促，或无目的地乱跑、乱跳。这类孩子虽然好动，但多数体育成绩较差，技巧运动显得比较笨拙。

②注意力不集中，或貌似安静，但对老师讲课听而不闻。不能集中注意力做一件事，对家长交代的事常难以完成，甚至对感兴趣的游戏或电视节目也不能安静地观看。

③自控能力差。这类孩子情绪极为不稳，高兴时又笑又唱又跳，不顺心时爱发脾气。容易发生伤人或自伤行为，且不服老师和家长的管教。

④学习过程困难、成绩差。主要是由于注意力不集中，对所学内容难以完整领会，以致做作业和考试的时候常常发生遗漏和理解错误。部分患儿可能有不同程度的语言、立体空间、思维功能障碍等。

⑤行为异常。主要表现为霸道、说谎、逃学、离家出走等等，反复犯同样的错误且难以改正，难以融洽地与伙伴共同游戏。

2．治疗　主要是心理治疗和药物治疗。如果是年龄很小的孩子主要是行为治疗，年龄很大的孩子可能要行为学治疗和药物治疗结合起来。多动症的治疗不单单是医疗问题，它其实是一个社会的问题，需要家长、老师的密切配合。

3．注意缺陷障碍儿童的护理

（1）安全和生活护理：①保持安静舒适的环境，注意病室内的温度及患儿的保暖，防止合并症的发生；②保证患儿营养，协助个人卫生，观察二便情况，必要时可在训练和督导下进行；③增添不同年龄段的游戏设施，以供娱乐。

（2）心理护理：①应对患儿具有爱心和关心，与患儿建立良好护患关系，提高其自尊心及价值感，并争取家长和老师的主动配合。②可有意忽视其一些不伤大雅的动作，提供合理的活动机会。③允许分段完成作业或某一计划；应注意安静，尽量避免可引开注意力的刺激源。④还要注意多发现多动症儿童的优点，创造机会让其发展优点，以获得长辈和同学的表扬。

（3）特殊护理：①密切观察，严防病情变化发生意外。②防止患儿因精细协调动作笨拙或动作粗大导致损伤。③防范患儿由于社交障碍和冲动行为，而遭到他人的威胁或伤害。④进行躯体训练应注重培养教育儿童按指令做事，促使更好地自控、自律和自尊，也可进行感觉统合训练。

（四）孤独症

儿童孤独症又称自闭症，是一种发生于儿童早期的心理发育障碍性疾病。多数患儿起病于婴幼儿期，能严重影响到患儿的感知、语言、情感，尤其是社会交往等多种功能的发展。发病年龄在3岁以内。

1．主要表现　孤独症有三大核心症状表现。

（1）社会交往障碍：患儿在婴儿期主动回避与他人目光接触，对人情感淡漠，儿童期仍然缺乏主动与人交往的倾向，喜欢独自活动，常常呼之不应，对父母缺乏依恋，对同伴缺乏兴趣，但对某些无生命的物体（如玩具、石头、筷子、桌椅）表示特殊的依恋，爱不释手。

（2）语言交流障碍：患儿存在或轻或重的语言障碍，或无语言，有的像鹦鹉学舌一样模仿他人语言，有些则是重复语言，不停地说一句话。

（3）刻板重复行为或狭隘兴趣：患儿兴趣狭窄，如迷恋轮子、圆形木棍等东西；患儿在日常生活总是固定刻板地坚持同一模式，如坐的位置、东西放的地方、日常生活内容顺序都必须保持原样不变，若加以改变就哭闹或强烈对抗。他们还经常有一些刻板重复的动作，如啃手指头、不停地转圈等。

2．治疗　目前孤独症没有特效药物治疗，也没有一种方法能够彻底治愈孤独症。以教育训练为主，包括语言训练、行为矫正、心理指导，也可使用药物治疗。如孩子被诊断患上孤独症，就需要父母的配合，和医生建立长期的咨询合作关系，积极投入孩子的教育、训练和治疗活动中去。

3．护理

（1）鼓励母亲去与婴儿说话：即使孩子根本不注意母亲的言语，也要努力地对着他们的耳朵低声说话。

（2）孤独症儿童的行为训练：可改善其对社会的适应能力，帮助患儿自立，可以从以下几方面入手。

①训练注意：用一些患儿感兴趣的教材，要求他注意并正视说话人的脸，主动注视其目光，并逐渐延长注视时间，反复多次，并及时给予强化使患儿在“一对一”情况下，对对方的存在、言语、目光等有所注意。

②模仿动作：让患儿模仿动作，如广播操等，使他们意识到别人的存在。

③利用游戏改善交往：首先要与患儿建立亲密关系，要观察和关心他的兴趣、爱好，做他感兴趣的事给他看。以后逐步扩大患儿交往范围，待患儿能参加集体游戏时，游戏内容要逐渐注入购物、乘车等日常活动，让患儿扮演不同角色，掌握各种角色的行为方式，学习各种社会规范，使他们逐渐学会如何与人进行交往，完成日常活动，为成年后的自立打好基础。

（3）谈话时注意话语简练：孤独症患儿没有言语用来表达他的要求，有时用尖叫和发脾气来表达，为防止这种情况，不要在患儿尖叫或发脾气时满足他的要求。

（4）语言能力训练：语言障碍将影响患儿的社会适应能力，因此要尽力去训练，训练主要包括呼吸训练、口型和发音训练、单词训练、说句子训练、复述和对答能力的训练、朗读文章及表达能力训练、语言理解能力训练、文字训练等。