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资料的收集与整理

时间:2022-07-11 百科知识 版权反馈
【摘要】:在日本一些医院用A、B册,将患者的客观检查资料与医生的主观分析及用药记录资料分开。透析病历暂存血净中心,患者死亡后应当回归存放在病案室。在日本每次治疗后,记录结果录入电脑数据库。原始资料的收集、分类、统计、编册应由专人负责。鉴于目前资料收集、整理、保管、归档的混乱现象,为了防止医疗资源的流失,应当注意采取如下手段。由于事件有发生、发展、终止过程,因此具有资料的完整性。

(一)行政公文种类保存及整理

1.行政办公事务产生的相关文件 一般上级部门发出的通知、公告、工作规定、工作情况通报等文件,对下属的工作起指导作用,使员工对整体工作有全面了解,应予以保存和备查,但不必归档。因为院级发文在医院档案室肯定会有备案,不必重复存档。针对本科室的各种请示文件和批示等,在申请事件办理完成后应当连同事件结论一并归档。归档时应当按文件内容、事件的类别,按事件沿革分类别进行归拢,整理完整后保存;可以根据文件的重要性和保留意义规定保留时间是长期或短期,一些短期执行类文件无保留意义和价值的,在请示领导后可不归档。

科室上报的工作请示、申请、工作计划、工作方案及反映执行情况的汇报、总结等,反映本科的重要事件,在上报前应当存底防止遗失,并且在领导批复后并入源文件,应当保留归档,以备查阅方便。

2.科室制定的文件 规章、制度、工作方案、整改措施、事件备忘录、大事记、重要会议记要、决议等,是工作中产生的规律和法则以及重要事件的记录应当保存。

3.科室经济管理资料 医用耗材进账登记、物品使用登记,是最原始最基础的经营资料可以间接反映实际工作状况,统计成本、计算工作量,应当保存;奖金分配原则、每月科室财物报表、奖金审批和发放表、重大经济往来票据及事由说明等因工作需要均应保存完整。

(二)临床资料的种类保存整理

1.科研课题 按课题申请、批复、科研原始资料、科研分析总结、科研报告、科研经费使用等一并整理齐全完好连同电子版归档,重要的科研课题应当加密级,归入档案室,妥善保管。

2.技术研究 研究对象、目的、意义的立题,研究思路方法分析,原始资料记录保存,研究阶段小结与分析结果均应整理完整并保存。

3.临床工作资料 计划、方案、总结、报告;临床治疗数据统计,如患者出入人数、地域分布、转归原因统计分析、病死率、死亡原因分析,治疗次数、治疗方法分类,动静脉瘘手术(自身血管、人工血管与置管操作),甲状旁腺治疗(次数、方法、成功率统计);上报卫生行政部门的临床各项数据等反映整体工作状况和患者状况的资料应保存。

4.医护人员的技术成果 医护人员对临床技术资料进行总结分析,撰写出许多优秀论文、著作等,花费了心血,付出了艰辛。这些文章成为个人成功历程和晋升的佐证。但是研究的成功不应仅仅是个人的财富,由于医院搭建了通往成功之路的操作平台,也是医院各系统多方合作产生的结果。因此,这些医疗护理技术的结晶,也应当是医院的财富。应由医院保留相关信息资料,考察研究意义,了解其实用性、效益性、专利性及在国内外的排名影响。

5.患者原始资料整理

(1)患者透析病历:透析患者病历中的资料分为两种类型:患者的客观检查资料、医生的主观分析及用药记录资料。在日本一些医院用A、B册,将患者的客观检查资料与医生的主观分析及用药记录资料分开。医生在查诊时可同时使用;在患者索要自己医疗资料时,给出的仅仅是患者临床客观检查资料而不交付医生的主观分析资料。这样对工作有利,对医师也有一定的保护作用。如出现医疗纠纷时,提供的是完整的资料。透析病历暂存血净中心,患者死亡后应当回归存放在病案室。

(2)透析记录单:每次透析治疗记录,是患者治疗最基础的资料。在日本每次治疗后,记录结果录入电脑数据库。在我国按目前卫生部血液透析患者信息录入要求,每3个月录入1次。为了便于医师对患者的管理和护士对患者病情的全面掌握,每个月医师做透析患者的医疗小结非常重要,保留治疗小结比较便于查找。从记录单数量上看,记录单按患者每周3次治疗计算1年156张/人、200名患者共31 200张,是医疗小结的13倍,因此在资料存放是很大的问题,保留治疗小结更便于查找和存放。如果在发生特殊情况时,当日透析记录单应当保存备查。一般情况下透析记录单存放意义,是为了发生医疗纠纷或医保的情况核实的查阅,这些资料保留5年之后被使用的概率非常低。

(3)患者血液化验报告单、辅助检查报告单等:每次化验或检查结果应当完整的归入病历,便于核对,并录入数据库便于查找。

(三)临床资料的管理

原始资料的收集、分类、统计、编册应由专人负责。鉴于目前资料收集、整理、保管、归档的混乱现象,为了防止医疗资源的流失,应当注意采取如下手段。

1.资料收集应纳入工作职责 收集资料和整理资料应当成为工作职责的一部分,定期出现的成批资料应当根据工作合理安排纳入常规工作。

2.资料整理工作耗时耗力应有劳动报酬 资料整理完整与否应当纳入工作考核与经济杠杆的调节中。

3.全方位发展需要资料整理的完整性 资料的整理不应当仅仅是医疗,还应当包括护理方面、透析技术方面、管理方面多层次、立体的资料收集网。

4.资料的收集注重连续性和客观性 资料的收集不应当仅仅是想搞什么课题才总结的随意行为,资料的可贵在于它的客观性、时间性、可借鉴性及收集的连续性,它的宝贵在于共享和充分利用后产生的结果。

(四)资料收集保存的时间性、完整性、使用性、保密性

资料的收集是随着某个事物或事件的发生发展过程而随时注意收集起来的信息,这个信息是真实的有历史性和发展性内容的东西。是在某一个时间段发展到某一定程度的时间过程,事态发展受促因与干扰因素影响左右的事物变化过程,不是随意编造或臆想的东西。

由于事件有发生、发展、终止过程,因此具有资料的完整性。其结果是否达到预期,成功或失败均在收集的范围之内。

真实的资料才是可以借鉴的东西,对它的分析、事件的讨论与结论才有意义,才具有使用性和借鉴性。对于具有重大政治影响、社会效益、经济效益的资料文件应当及时收集妥善保管,定以密级、交付档案室管理,防止内容泄露及资料流失。

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