部署前健康评估表
主要目的：在可能部署执行军事任务前，对你的健康状态进行评估，以便军队卫生服务人员掌握你的健康状况并向你提供必要的医学帮助。
日常使用：根据需要，可将这个评估表提交给地方的医务人员，以便在必要时向你提供医疗服务。
声明：（仅适用于军事人员和受雇于军方的民事人员）志愿填写，如果不提供本表，也会得到卫生帮助，但不可能得到全面综合的服务。
填表说明：在填写前，请仔细阅读并回答每一个问题，如果对某个问题不理解，向有关人员询问。
人口统计学信息
24个月内结核菌素筛查：是、 否、 不详
健康状况自评
1.你的健康总体情况：极好、非常好、好、一般、差。
2.你有否任何内科疾病或牙病：有、无。
3.你是否正在全面体检、从事轻体力工作；或正在接受某种治疗：是、否。
4.你是否怀孕（女性）：不知道、是、否。
5.你的处方治疗药物或口服避孕药物是否有90d的储备量：不清楚、是、否。
6.如果佩戴眼镜，你是否有两副处方规定的眼镜和其他个人医疗装具：不清楚、是、否。
7.在过去的1年中，你是否寻求过或得到心理健康咨询：是、 否。
8.关于你的健康，你现在有何问题或顾虑：是、否。
请列出你的顾虑：
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我保证对上述问题的回答是真实的：__________________
签名
部署前卫生人员复查（仅供卫生人员复查使用）
与病人面谈和检查后，通过系统复查，下列问题需要注意和分类；对于存在多重问题的患者，需要注意的问题可能不止一个；问题的进一步证明文件应放入医学记录中。
病人的问题
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