慢性心衰治疗的流程

长期临床工作积累的经验和临床试验提供的证据表明,慢性收缩性心衰患者如能按下列先后次序和步骤使用药物,可以提高疗效:第一步利尿药,第二步ACEI或β受体阻滞药,第三步联合应用ACEI和β受体阻滞药,第四步加用其他药物,如地高辛、醛固酮受体拮抗药或ARB。在应用β受体阻滞药,并达到最大耐受剂量后心率仍未能显著降低,或患者因各种原因未能应用β受体阻滞药,此时宜加用伊伐布雷定。目前研究表明伊伐布雷定的加用可显著降低主要复合终点(心血管死亡和因心衰住院),并显著改善心衰患者的生活质量,还能逆转心肌重构。

1.所有伴液体滞留心衰患者均应首先应用利尿药,主要为襻利尿药(如呋塞米),直至处于“干重”状态。

2.β受体阻滞药和ACEI应用的先后次序:一般做法是先用ACEI,然后再加用β受体阻滞药。这样做是合理的,因为心衰的临床试验几乎均是在ACEI基础上加用β受体阻滞药并证实是有效的。不过2007年中国心衰指南指出:孰先孰后并不重要,关键在于尽早联合应用。

临床工作中究竟β受体阻滞药和ACEI哪一种先用,宜依据患者的具体状况来决定。如患者存在明显的交感神经激活和过度兴奋的现象如心室率快,或伴快速心室率的心律失常如心房颤动,或基础心脏病为冠心病(包括有心绞痛、心肌梗死)等,宜先用β受体阻滞药。反之,如患者心室率偏低、血压偏高,并伴糖尿病或代谢综合征,则宜先用ACEI。无论哪一种药物先用,均无须达到目标剂量再加用另一种药物,换言之,先用的药物仅做2~3次剂量递增,尚处于小至中等剂量时即可开始加用另一种药物。然后两种药交替递增剂量,直至达到目标剂量或最大耐受剂量。

3.伊伐布雷定不能取代β受体阻滞药,只能在β受体阻滞药基础上应用。伊伐布雷定是一种单纯的降低心率药物,对心脏并无其他作用。如前所述,抑制过度兴奋的交感神经系统极为重要,β受体阻滞药正是通过这一机制而发挥作用的。

4.第4种药物的添加,适用于前3种药物联用后疗效仍不满意的患者。此时须根据患者的状况来选择。NYHA心功能Ⅱ级患者可以加用地高辛;NYHAⅡ~Ⅳ级患者都可考虑加用醛固酮受体拮抗药如螺内酯或依普利酮(目前我国尚未有此药),也可应用ARB。

地高辛的加用较为简单:一开始即使用维持剂量0.25毫克/天,老年心衰患者剂量减半,而用于伴快速心室率心房颤动的心衰患者,可采用较大剂量0.375~ 0.5毫克/天。

螺内酯和ARB两者可选择应用的人群范围较宽泛,宜认真考虑:从目前的证据看,还是加用醛固酮受体拮抗药对慢性心衰患者有益的证据多一些;我国的临床实践这择应用的经验积累也更多一些。故建议心功能Ⅱ~Ⅳ,尤其Ⅲ~Ⅳ级患者宜优先考虑加用螺内酯。新的醛固酮受体拮抗药依普利酮不良反应如男性乳房发育和高脂血症发生率较低,但目前我国尚未上市。

值得注意,加用ARB就形成ACEI和ARB合用的格局,可能的不良反应尤其严重不良反应如高钾血症、血肌酐水平升高和肾功能障碍等的发生率较高。

5.ACEI或ARB应用的剂量:一般要求慢性心衰治疗中ACEI/ABB须用到目标剂量。如晚近的HEEAL研究结果证实氯沙坦大剂量(150毫克/天)较小剂量(50毫克/天)显著降低复合主要终点(死亡和因心衰住院)的发生率,提示ARB宜用大剂量。心衰基本机制是心肌重构,后者又主要由于RAAS过度兴奋。大剂量ACEI/ARB有助于充分阻断RAAS,延缓或阻断心衰的进展。不过,在临床中大剂量原则受到挑战。随剂量增加,不良反应(如血压降低,血钾和血肌酐水平升高)显著增加,还可能导致肾功能损害。在部分患者中大剂量不易达到,病情较重者则更难耐受。故在实际应用中,我们在坚持大剂量原则下,根据具体情况,ACEI或ARB可仅用至小或中等剂量,如患者血压不低且稳定,递增速度可快一点(每1~2周增加1次剂量,或更快),这是与β受体阻滞药应用方法不一样的。