护理病程记录

护理病程记录是指在患者从入院到出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。

一、护理病程记录单的格式、种类和内容

（一）按病情轻重分

护理病程记录按病情轻重可分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

1．一般患者护理记录

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。一般患者护理记录单应有患者姓名、病区（科室）、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期和时间等一般项目。其内容应包括能反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。

（1）患者的客观病情变化包括患者主诉、护士观察和测量到的患者身心整体情况、患者及家属的要求、其他重要检测数据等。

（2）护理措施和护理效果：护理措施包括护士根据患者病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育的主要内容等。护理效果是指采取护理措施后患者身心症状的改善情况。

2．危重患者护理记录

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录单除一般护理记录单的内容外，还应在表格中注明记录的内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、出入液量、基础护理、特殊情况与处理等。这样记录比较简便，内容统一，也可防止遗漏。记录时间应当具体到分钟。

（二）按住院过程分

护理病程记录按照住院过程不同可分为首次护理记录、日常护理记录、手术前后护理记录、出院、转科、转院护理记录和死亡护理记录。

1．首次护理记录

首次护理记录是患者入院后的第一次护理记录，要求对患者入院时的健康状况及拟实施的主要护理措施等做出简要的描述。其内容包括：①患者主要的住院原因即主诉和简要现病史；②目前的主要身心症状、体征及重点的辅助检查结果；③治疗原则及主要用药；④主要护理诊断（由于护理诊断体系还不够完善，目前很多医院趋向于不写）；⑤主要护理措施及护理效果；⑥需要向下一班交代的主要事项。

2．日常护理记录

日常护理记录是指对住院期间患者的经常性、连续性的护理记录，由病房护士记录在护理记录单上。日常护理记录应根据医嘱和患者病情情况决定记录频次。对于病情稳定的一般患者，每周记录1～2次，遇病情有变化或不稳定时应每班记录或随时记录；对于危重、大手术后3天内及病情随时有可能发生变化的患者，根据医嘱及病情及时书写危重患者护理记录，记录频次视病情需要而定。

3．手术前后护理记录

手术前后护理记录是指病房护士对手术前、手术后患者的护理记录。

（1）手术前护理记录：应重点记录患者拟行手术名称、病情和心理状态、主要健康教育等。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等应予以记录。

（2）手术后护理记录：应重点记录患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。

4．出院、转科、转院护理记录

（1）出院护理记录：主要内容应有当前患者的身心健康状况及主要健康指导。

（2）转科、转院护理记录：应主要记录患者当前的身心健康状况及要交代的主要事项。若为转入记录，参照入院患者的首次护理记录执行。

5．死亡护理记录

死亡护理记录是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。负责护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变过程，如实记录配合抢救情况及死亡时间等。

二、护理病程记录注意事项

（1）护理记录应尽可能使用描述性语言，做到精练、概括，防止重复。

（2）负责护士在书写护理记录过程中，应及时与主管医师沟通患者的病情。

（3）护理记录应当具有动态和连续反映的特点，文字记录首起空两格。

（4）护理记录中的“健康教育”只需写主要内容。

（5）护理记录中涉及中医内容，应使用中医术语。

（6）虽为一般患者，但对某些项目有频繁记录要求的，可使用危重患者护理记录单记录。

背景知识

一、护理工作中的健康教育

健康教育是护理工作的一项重要内容，是促进患者康复，恢复患者最佳健康水平的重要环节。通过健康教育，可促进患者及其家属对患者的健康状况、有关治疗、护理及康复措施等知识的了解，提高患者的自我护理和预防疾病的能力，充分发挥家庭等支持系统的作用，改变患者不良的健康行为。

健康教育计划是指对患者及其家属进行健康教育的具体实施方案。健康教育的内容主要包括：①疾病的病因、诱因、发生及发展过程；②可采取的治疗、护理方案；③有关检查的目的及注意事项；④饮食、休息和活动、用药、情绪控制等方面的注意事项；⑤疾病的预防和护理措施；⑥出院康复指导等。

为了做好健康教育，医护人员可根据不同疾病的特点，将患者及其相关人员需要了解或掌握的有关知识和技能编制成标准健康教育计划。护理人员参照标准健康教育计划为患者提供健康教育。健康教育方式可采用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等多种形式。在实施健康教育的过程中，教育的内容和方式应根据患者的文化层次、认知能力、对有关知识和技能的了解程度、现有条件等具体情况而定。

二、护理电子病历的质量控制和管理

信息科技的进步及网络使用的普及，电子病历的使用正成为一种趋势，它是医院信息管理的基础，与传统纸质病历相比，电子病历明显提高了病历信息使用的实时性。护理电子病历是护理人员对患者的病情观察和护理措施的原始记录，是医院质量管理的重要内容。电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，在临床护理工作中充分体现了它的先进性，有效地提高了护理文件书写质量，减少了文本抄写工作量。

护理电子病历是信息技术和网络技术在护理领域应用的必然产物，是医院网络化管理的必然趋势，它反映了医院的管理水平和护理人员的整体素质，同时也是医患双方医疗行为的重要见证。随着它的广泛应用，护理电子病历的质量控制和管理有着非常重要的意义。

病历书写者必须注册取得执业证书。对实习、进修、新分配护士，病历书写必须在有执业资格的带教老师指导下进行。注意病历完成的时限要求，护理入院记录应在入院24h内完成，抢救记录在抢救结束后6h内完成。注意护理病历的内涵质量，建立完整的护理电子病历模板，应用标准、规范的护理术语。记录内容、格式、医学术语的运用、用药剂量的单位及各种符号均须符合卫生法规及各种技术规范的要求。病历资料要求条理清晰、重点突出。医院要建立病历质量管理平台，控制病历书写质量。

知识拓展

一、社区居民健康档案

健康档案通常是指记录社区居民健康资料的系统化文件，主要包括个人健康档案、家庭健康档案及社区健康档案等。健康档案的重要性不仅为医务界所认同而且在社会上也受到各界人士的关注。健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。健康档案是以健康检查为基础，并利用功能强大的数据库，动态连续且全面地记录过程，通过其中详细完整的健康记录，为您提供各种健康管理服务。因此，它是提供一切与健康管理相关服务的依据。在建立健康档案后，通过比较一段时间以来所检查的资料和数据，以及对您健康状况变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况的掌握，有利于下一步健康、医疗保健的决策。

人从出生到年老，免不了生病吃药，有意识地将家庭成员的医疗保健资料整理归档，建立健康档案，日后可以提供准确的资料，帮助医生诊断和合理选择药物。应在家庭成员健康档案袋内保存完整的病历、X光照片或报告、心电图、B超、化验单、体检表等各种病历原始单据，逐次收集，防止丢失。食物过敏史、接触过敏史、药物过敏史也要收入档案。对于儿童，还应保存生长发育方面的资料和预防接种卡。

二、护理管理与临床护理技术规范中护理病历书写基本要求

（1）遵照卫生部枟病历书写基本规范（2010）枠的规范要求，书写护理病历和各种护理记录。

（2）护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

（3）护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

（4）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用“年-月-日”，时间采用24小时制，具体到分钟。

（5）护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

（6）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（7）书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、黏、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

（8）实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

（9）进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

拓展训练

女性，45岁。因车祸上腹部受伤3h入院，急诊行剖腹探查术。术后第1天，诉切口疼痛，腹胀。BP 120/90mmHg，P 96次/分。

问题：（1）术后疼痛程度的评估方法有哪些？（2）如何处理该患者的切口疼痛？（3）腹胀的护理措施有哪些？（4）术后的护理记录的重点内容有哪些？

提示：（1）疼痛程度的评估方法包括：①口述疼痛分级评分法；②数字疼痛评分法；③视觉模拟疼痛评分法等。（2）可持续使用患者自控镇痛泵进行止痛。同时，将患者安置在一个有助减轻疼痛的舒适体位，指导患者在咳嗽、翻身时用手按扶伤口部位，减少对切口的张力性刺激。（3）可采用持续胃肠减压、肛管排气、高渗溶液低压灌肠等综合措施，鼓励患者在床上活动、热敷或按摩腹部、翻身，注意观察有无腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹等。（4）患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱及执行情况等。

小结

学习重点：健康评估记录的基本要求；混合式入院护理评估单的格式和内容；一般患者护理记录和危重患者护理记录的内容；首次护理记录，日常护理记录，手术前后护理记录，出院、转科、转院护理记录，死亡护理记录的内容和方法；健康教育计划的内容。

知识点：健康评估记录的基本要求；概念：开放式入院护理评估单、表格式入院护理评估单、混合式入院护理评估单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、首次护理记录、日常护理记录、健康教育计划；护理病程记录注意事项。