护理记录单的书写

（一）危重护理记录单的书写方法

1.眉栏均用蓝黑钢笔填写，眉栏各项填写齐全、正确。

2.白班用蓝黑钢笔记录，夜班用红钢笔记录。

3.所有记录要求时间准确，内容真实，字迹工整清晰，使用医学术语，严禁涂抹、改动。

4.病情平稳者每30～60min记录1次生命体征，有病情变化或治疗随时记录。

5.调整特殊用药剂量时及时记录在观察栏内。

6.上呼吸机者填写呼吸机设定参数，有调整时应及时记录调整参数的变化。

7.手术后的患者回病房后，护士与麻醉医师、手术医师、手术护士交接并记录。交接内容包括：生命体征，手术名称，麻醉情况，术中出血及输血，特殊用药，皮肤情况，输液管路及引流管位置、是否通畅等。

8.交班小结。

（1）内容全面、精炼，反映病情时要注意动态观察、有连续性，应交待病情变化情况、处理措施、效果。

（2）一律记录客观指标，能量化的要用数字表达。

（3）小结内容按意识、生命体征、用药、治疗、引流、皮肤及护理等情况的顺序记录。

9.死亡小结。

（1）抢救记录要及时、准确。

（2）与医生病例记录一致。

（3）完整准确记录病情变化、抢救措施及效果。

（4）准确记录死亡时间。

（二）一般护理记录单的书写方法

1.眉栏均用蓝黑钢笔填写，眉栏各项填写齐全、正确。

2.白班用蓝黑钢笔记录，夜班用红钢笔记录。

3.记录要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。

4.记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录，入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况，出院患者应记录患者康复指导、出院用药宣教等。

5.患者出现病情变化及特殊检查时需要及时记录（如发热、胸穿、腰穿等）。术后需连续记录3d。

6.住院病人每周需由责任护士进行周总结，内容包括该病人生命体征、病情变化、一般治疗、睡眠、患者主诉等。周总结需有连续性，内容应全面。

（三）护理文书书写的注意事项

1.护理人员需要通过临床观察、护理查体和实验室检查三方面获取信息，进行全面护理评估。

2.护理文书是反映患者治疗、护理过程的法律文书，护理人员在记录时应避免主观评判。

3.护理文书实行封闭式管理，患者及其家属不得翻阅。如遇医疗或护理纠纷，应及时按规定封存。