2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。规范化的护理文书，是患者获得救治的真实反映，是评价治疗效果的科学依据，是处理医疗事故、纠纷中的重要证据或成为侦破刑事案件的重要线索。在医疗纠纷中，医疗护理文件的记录具有重要的法律效力。如果治疗、护理不符合法规要求，如何能够经得起法庭质疑并被法庭采信？主要证据材料不被法庭认可采信也就是没有履行举证责任或举证不能，必然面临败诉的风险。
护理文件（记录）的违法违规行为有以下几种。
1.主观臆造和主观判断 护士没有查看病人，也未提供护理服务，随意填写记录，无中生有。护理记录中存在主观判断内容。
12月21日，护士刘某23:00提前记录05床病危患者24:00生命体征、尿量及病情观察、主诉等护理记录，原始记录与护理记录生命体征不符。
护理记录是护士在病房收集资料、提供护理服务、执行医疗护理操作之后的记录，其原始素材必须来自病人。护士随意伪造是违法行为。
2.错记 记录不一致。如护理记录中书写患者腹泻6次，遵医嘱用药，嘱患者排便后注意清洁肛周皮肤等，而在体温单上只记录2次。病历前后矛盾，缺乏记录的真实性，违背了《医疗事故处理条理》中对记录的要求。
3.漏记 皮试结果无记录，有时护士给病人实施了医嘱治疗，却未在医嘱执行单上签名。一旦发生医疗纠纷中，医院不能证实一些已经实施的正常的医疗行为，在承担举证责任中处于不利地位。
4.记录不完整 护理记录未反映临床护理工作情况，只记录医嘱执行情况，未记录对症处理之后的病情变化。
1例胆囊结石、痛风患者，术后第6天出现发热，护士对患者所做的护理实际情况为：遵医嘱肌内注射地塞米松5mg；嘱患者饮水1000～1500ml；定时监测患者体温变化，给患者更换床单位及衣服；定时巡视病房满足患者的生活需要等。但在记录时只记录遵医嘱肌内注射地塞米松5mg，其他均未记录。
护理记录应反映临床护理工作中的情况，护理工作记录较少。其原因一是没有实施有关护理；二是没有时间进行详细记录，能简写就简写；三是护士认为没有必要写。
5.涂改 如在诉讼之前对原始记录随意篡改。
使用涂改液、刀片刮去或用胶布粘贴原字迹的办法进行修改，有时无法修改时，护理记录就整页重抄，有时墨水颜色深浅不一，笔迹不一，一些关键词或一些重要数据（如心力衰竭、休克病人的血压、呼吸记录及时间记录）有涂改痕迹，执行医嘱时间有涂改等。这样做的结果，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生医疗纠纷，法律意识较强的家属就立即要求封存病历，原告律师就可以着力证明医院企图掩饰真相，这无疑是对护理记录可信度的挑战，将成为败诉的主因。
某男，3岁，因发热、咳嗽2天入住医院小儿科治疗，入院第2天出现抽搐、昏迷，第4天死亡。家属对患儿的治疗过程提出质疑，并认为医院有更改病历记录的嫌疑。于是诉诸法院。法院委托某大学司法鉴定中心进行病历真伪鉴定。最后该中心鉴定结论为：“危重症护理记录单”上，“时有烦躁不安”一句有明显擦刮、添加痕迹，不能判读原有字迹。护理记录上还加有“颈项强直”4个字。经法院询问该鉴定人，鉴定人认为，患者如出现“颈项强直”的症状，则表明患者颅内高压明显。在此情况下如不做脑部CT检查，则有明显过错。
法院认为护理记录被某医院涂改，造成原有内容不能判读，其涂改后的内容不足以让人确信其记载的内容的真实性，最后医院败诉。
6.字迹难辨 有些护理记录字迹潦草，难以辨认，给人一种不严谨、不认真负责的印象。甚至有时记录人签名不清，作为不相识的人，根本不能确认是她的签名。这样，如果发生医疗纠纷时，在法律上对护士及医院很不利。
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