1.体温单
（1）眉栏齐全：包括姓名、床号、科别、病区、入院日期、住院号等项目填写准确，无遗漏。
（2）页面整洁：页面整洁、干净、无涂改、无污渍等。
（3）格式正确：如用蓝色墨水笔，在40～42℃之间纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。
（4）点线准确：1小格代表体温0.2℃，脉搏4次。记录准确。
（5）连线正确：相邻2次体温或脉搏之间连线准确、清晰，无多连、漏连、错连线。
（6）按时测量：生命体征测量完毕及时记录，无遗漏。体温高者每天加测体温4次、6次，并及时记录。
（7）血压记录：遵医嘱将所测血压用蓝色墨水笔以分数式记录于体温单的血压栏内。入院要测量血压并记录，每周要测血压1次并记录。
（8）呼吸记录：用蓝色墨水笔记在呼吸栏内，相邻2次呼吸上下错开。每页体温单的第1次呼吸记在呼吸栏的下半格，第2次呼吸记在下一个呼吸栏的上半格内，以此类推。
（9）出入量记录：包括每日摄水量（每日饮食、饮水量、输液量、输血量、鼻饲入量），每日排出量（粪便量、尿量、胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、痰液、伤口渗出液、引流出的胆汁等）。
（10）体重身高记录：入院时测量身高、体重并用蓝色墨水笔记录于相应栏目内，每周测体重1次，记录及时准确，字迹清晰。
2.医嘱记录单
（1）打印清晰：定时更换墨盒，保持记录清晰，备存档及复印用。
（2）页面整洁：页面整洁、干净、无涂改、无污渍等。
（3）无涂改痕迹：无修改、涂改、刮擦痕迹。
（4）字迹工整：用蓝色墨水笔、楷书书写。
（5）格式正确：眉栏填写齐全。内容包括：床号、姓名、起始时间、医嘱内容、给药途径、执行时间、频次等。
（6）皮试结果正确：及时观察皮试结果。阴性：用蓝色墨水笔“－”记录在医嘱单上，阳性用红色墨水笔“＋”记录在医嘱单上、在患者病历夹的明显部位用红色墨水笔标示并告知病人某药物过敏。
（7）执行及时：严格遵医嘱给药。查对患者姓名、床号、药名、浓度、剂量、方法、时间。长期备用医嘱有效时间在24h以上，必要时用，由医生注明停止时间方为失效。临时备用医嘱仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。
（8）及时整理：有调整的遗嘱及时转抄、校对、执行。
（9）执行常规：长期医嘱定时完成并严格执行查对制度。
（10）执行时间合理：根据医嘱及药物说明告知患者合理用药，如刺激性药物饭后服。
长期医嘱记录单
临时医嘱记录单
3.医嘱本
（1）有护士长签名：白班及大夜班交班时医嘱本上要有护士长查对医嘱并签名。
（2）页面整洁：页面整洁、干净、无涂改、无污渍等。
（3）无涂改痕迹：无修改、涂改、刮擦痕迹。
（4）字迹工整：签名及时间要字迹清晰。
（5）打勾正确：①蓝色墨水笔“√”表示医嘱已转抄、保存、校对并转抄入病历。②红色墨水笔“√”表示医嘱已转抄到各执行单。③铅笔“√”表示医嘱已执行。
临时医嘱本
（6）执行及时：严格遵医嘱给药。查对患者姓名、床号、药名、浓度、剂量、方法、时间。临时医嘱有效时间在24h以内。长期备用医嘱有效时间在24h以上，必要时用，由医生注明停止时间方为失效。临时备用医嘱仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。
（7）皮试结果正确：及时观察皮试结果。阴性：用蓝色墨水笔“－”记录在医嘱本上，阳性用红色墨水笔“＋”记录在医嘱本上、在患者病历夹的明显部位用红色墨水笔标示并告知病人某药物过敏。
（8）执行时间合理：根据医嘱及药物说明告知患者合理用药，如刺激性药物饭后服。
长期医嘱本
（9）按时查对：严格执行“三查”、“七对”制度。长期用药时做好三班查对。
（10）签名正确：签名清晰、工整。作废医嘱要用红墨水笔注明“作废”并要有医生签名。
4.交班报告
（1）栏目填写齐全：包括日期、病区、陪伴、一级护理、二级护理、时间、总数、出院、转出、入院、转入、死亡、手术、生产、病危／重人数。
（2）页面整洁：页面整洁、干净、无涂改、无污渍等。
（3）无涂改痕迹：无修改、涂改、刮擦痕迹。
（4）无错别字：无错字、简化字及特殊标记符号等。
（5）格式正确：交班报告书写顺序，出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（注明原因与时间）、新入、转入（注明何院、何科转入）、病危、病重、手术、分娩、准备手术、有异常情况的患者。
（6）医学术语：用医学专用词汇书写交班报告。
（7）病情观察：观察病区内患者的病情变化，及时准确记录在交班报告上。
（8）内容全面：首先报告病人的体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间，根据不同的病人有所侧重的书写具体内容。如危重病人应报告病人的生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及效果等。
（9）护理措施交班：危重及特殊病人的具体护理措施应详细交班。
（10）护士长签名：大夜班交班时交班本上要有护士长查对全天交班报告并签名。
护士交班报告
（续 表）
5.护理记录
（1）格式正确：严格按照护理记录的格式用蓝黑签字笔书写，内容第一行顶格写，第二行开始空一格。
（2）页面整洁：页面整洁、干净、无涂改、无污渍等。
（3）无错别字：无错字、简化字及特殊标记符号等。
（4）观察细致：凡危重、大手术或特殊治疗需严格观察病情的病人，应观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、用药、病情动态、给予的各种治疗和护理措施及其效果等。
（5）措施落实：患者的护理措施及时、准确完成。
（6）及时小结：白班、小夜班、大夜班分别进行小结。大夜班做最后总结。
（7）交班认真：交班、接班护士着装整齐、精神饱满、态度认真。
（8）内容全面：交班内容包括大、小交班，床头交班，包括床号、姓名、病情、护理措施、特殊病情等内容全面无遗漏。
（9）医学术语：用医学专用词汇书写护理记录。
（10）签名正确：签字由完成操作者签全名，不代签，字迹不潦草。
护理记录单
（续 表）
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