护理文件书写规范

护理文件是整个医疗文件中的重要组成部分，它直接记录着患者住院期间的生命体征的反应，各项医疗措施的执行以及护理措施的落实情况，是医生在诊疗过程中作出正确判断和处理的主要依据，是患者在诊疗过程中的客观资料，在医疗、教学科研中起着重要作用。在书写、处理及保管上应以严肃认真的态度来对待。

本规范所指护理文件是根据卫生部有关规定，患者住院后形成的包括体温单、医嘱单、危重症患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单等需要存入患者病历中统一管理的相关护理文件。

一、护理文件书写的一般原则

1．记录要客观、真实、准确、及时、完整。内容简明扼要，使用医学术语，记录内容要与时间相对应，使用规范英文缩写和法定计量单位（血压用mmHg）。

2．各种文件除特殊规定（门、急诊病历和需要复写的病历可使用圆珠笔书写）外，均用蓝黑墨水笔或蓝黑碳素笔、红签字笔书写。文字工整、字迹清晰、标点正确、语句通顺。

3．按照规定的内容要求进行书写，眉栏填写齐全，无漏项、错误，书写中出现错字，应当用双线画在错字上，大小不超过原字并签名（或盖章）。不得用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原有的字迹。

4．描述病情要突出重点，简明扼要，真实反映病情变化，根据病情观察结果，医嘱和护理常规要求书写。

5．试用期护理人员书写的内容应当由带教老师审阅、修改确认后，并同时由带教老师签名（老师／学生），进修护理人员需经护理部，科室考核合格，并报护理部备案后可独立书写各项内容，考核不合格者，书写的内容应当有相应的指导人员审阅、修改和签名。

二、体温单书写要求

体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、呼吸心跳停止等项目，填写要求如下：

（一）眉栏

用蓝黑墨水笔或蓝黑碳素笔填写下列各项，手术日数用蓝黑墨水笔或蓝黑碳素笔填写。

1．性别　采用画线法。即在相反性别上自左向右下画一斜线，斜线长短不超过原字。如：男　女

2．年龄　要求具体岁数，如35。不足岁者写月数，如5个月。

3．入院日期　年－月－日，如2004－3－25。不要写成04．3．25

4．病室　根据具体情况填写，有病室及床号者应填全称，如产－402－18、内二－1501，无病室号者只填写床号即可，住院期间如转床时，不要在体温单上涂改，应在更换下页体温单时写新床号。

5．日期　每页第一日应填写月－日，如3－25，其余6天只填写日期，如一页中遇有新月份、年度开始时，则应填写月－日或年－月－日。如4－1或2004－1－1。

6．住院日数　入院当日为第一日，连续填写至出院，累加日数清晰、准确。

7．手术日数　手术当日应填写“手术”，手术次日为术后第一日，依次填写10天，如果10天内又做第二次手术，应在第二次手术当日写“手术Ⅱ”，手术Ⅱ次为第一日，第二次手术日数在下，第一次手术日在上，依次写8／1、9／2、10／3、4……连续填写至第二次手术的第10天，以此类推。

（二）在40℃横线以上填写内容及格式

1．用红签字笔在相应时间格内，顶格纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转科、请假、呼吸心跳停止等，除手术、分娩不写时间外，其他均要竖破折号（占一小格）下写出具体时间（24h制）。

2．先写内容后写时间。

3．填写要求字体大小不超过40～42℃横线和相应时间的两侧竖线。如13时45分。

4．转科应由转入科室填写：手术应以术毕回病房为准。分娩以婴儿娩出时间为准。人流、中引归于手术项目，均写手术以代表。

5．患者请假需经医师批准，履行请假手续后，在体温相应位置上写“请假”。未经允许擅自离院者写“离院”，并在护理记录单上注明“未经同意于×时离院”。

（三）体温曲线绘制

1．实际测量记录。以红蓝铅笔（或体温记录笔）绘制、腋温以蓝叉表示，口温以蓝点表示，肛温以蓝圆圈表示，2次相邻体温标记之间以蓝线相连。

2．体温脉搏的符号，要求画得美观、整齐、明显，“×”“·”的中心及“○”的近侧边作连笔。

3．用物理降温或药物降温半小时后加试体温以红圈表示，并用红虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。

4．新入院患者要求测体温一日4次，连测3d，以后根据体温情况按常规测试。发热患者即体温超过37．5℃者，每日测体温4次，待体温恢复正常3d后，再按常规测量。如体温39℃以上，应每4h测体温1次，必要时随时测量，降至正常3d后，按常规测量。

5．手术后、重症患者的体温、脉搏、呼吸每日测量次数按各科护理常规执行。一般外科系术晨测体温，术后3d内测体温每天4次，新生儿每天4次。

6．按常规每日测体温，不应漏测。患者因故请假离院24h内返回者，需补测体温、脉搏，所测数值记录并与上一次体温脉搏相连，超过24h未返者，回院后所测数值不与离院前相连。

7．体温不升，应在35℃相应时间顶格写体温不升。

（四）脉搏曲线绘制

1．脉搏用红铅笔画点表示，相邻2次脉率以红线相连，如在同一粗线上时可不连线。脉率与体温相遇时，在体温标记外画红圈表示，如“○”。

2．遇有脉搏短绌者，应同时测心率与脉率。心率用红“圆圈”表示，脉率用“红点”表示，并分别连线。如心率超过180／min，应按实际脉搏数记录在顶格内，并与前次心率相连，用“红圈”表示，并与前次心率相连。脉率与心率不一致的两曲线间用红斜线填满。当脉率与心率交点重合在同一读数时，应将脉率“红点”画在内，心率“红圈”画在外。如“．”。停止绘制心率曲线，继续绘制脉率曲线。

（五）呼吸次数

用蓝黑水笔或蓝黑碳素笔填写在呼吸栏的相应格内，相邻两次应上下交错。先上后下，数字不要写出格。如使用人工通气，呼吸数字外加圈表示，如⑩。

（六）大便次数

用蓝黑墨水笔或蓝黑碳素笔依患者实际情况如实记录24h大便次数，入院第二日开始填写，每天下午询问24h内大便次数。记录在每天下午格内，每日填写1次。O／E：表示灌肠1次后无大便。1／E：表示灌肠后大便1次。1．1／E：表示灌肠前后各大便1次。2／3E：表示灌肠3次，大便2次。＊：表示大便无数次或假肛。若需记录大便量用斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量。斜线自左下至右上顶格画。

（七）大便次数格如下（用蓝黑墨水笔或蓝黑碳素笔记录）

1．输入液量及尿量　根据医嘱记录24h出入量，记录在上午格内，只写数字不记量词，如2500，不写毫升或ml，“＊”表示小便失禁。

2．血压　入院当日、每周有记录，顶格，自左上至右下画斜线，上下分别把收缩压／舒张压填写在相应时间格内，只记血压值不记单位。填写次数按各科护理常规或医嘱执行，若每天测血压超过2次者，可使用特别护理记录单依次记录。

3．体重　新入院患者当日测体重1次，以后按各科护理常规要求测试，但每周不少于1次，记录于相应时间栏内。只记数值，以千克（kg）为单位，如55、62。新生儿以克（g）为单位。病情危重不能测体重者，应填写“卧床”、“平车”、“轮椅”。

4．空格　可根据需要填写相关项目，如呕吐量、各种引流量（如胃肠减压、T型管引流、胸腔引流、腹腔引流等）、痰量、腹围或特殊药物等。

5．周数　用蓝墨水笔或黑碳素笔填写阿拉伯数字，如1、2、3、……

6．其他　通知出院患者，未办出院手续，因病情需要又继续住院者，继续使用原体温单记录。

三、医嘱单书写要求

（一）医嘱单书写

医嘱单一律输入计算机或用蓝黑墨水笔或蓝黑碳素笔书写，眉栏项目逐页填写齐全。

（二）长期医嘱

有效期在24h以上。医生注明停止后即失效。新开的长期医嘱：医生将长期医嘱开在“长期医嘱单”上，护士将医嘱输入计算机内储存并分别转抄在各种护理执行本上（服药本、治疗本、护理本等）和有关卡片上，由相关护士核对后执行。

（三）临时医嘱

有效期在24h以内。医生将临时医嘱开在“临时医嘱单”上，由主班护士分别给有关护士立即或在短时间内核对后执行并签全名。

（四）备用医嘱

1．长期备用医嘱（prn）　必要时用，有效期在24h以上，医生应注明2次用药时间的间隔时间，在注明停止时间后即失效。护士每执行1次要记录在临时医嘱单上。

2．临时备用医嘱（sos）　有效期在12h内，日间开的日间有效，夜间开的夜间有效。待日夜班交班时医嘱即失效。一般仅执行1次，执行后在医嘱后注明执行时间并签名。如在有效期内未用，则用红水笔在该医嘱上重叠写“未用”二字并签名。

（五）手术医嘱

手术后术前医嘱画红线自动停止，由医师重开术后医嘱。

（六）口头医嘱

在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救患者的紧急情况下，对医生的口头医嘱执行前护士向医生复述一遍，双方核对确认无误后方可执行。待抢救完毕，医师立即补开医嘱。

（七）其他

1．凡属次日以后执行的医嘱，按工作程序处理妥当后，执行时间可写处理本条医嘱时间。

2．皮肤敏感试验结果判断后，阳性者以红水笔写（阳性），阴性者以蓝黑墨水笔或蓝黑碳素笔写（阴性），执行者在医嘱单护士签名处签名。

3．医嘱写错或取消时，不可涂改，由医生在该项医嘱内容上用红水笔重叠写“取消”二字（或者DC），并签名，但对部分已执行的医嘱，应另开停止医嘱。

4．日间或夜间医嘱全部处理完后，必须进行核对，医嘱核对无误后方可执行，核对后签名。

5．每班护士都应对上一班处理过的医嘱进行核对并签名，每周护士长组织总核对2次，核对后签名。

6．医嘱从左侧顶格书写，一行写不完，第2行应空一格，若只余下剂量和时间则与末尾排齐写于第2行，但不能写入邻近格内。长期医嘱为同一时间的可上行、下行签字封底。临时医嘱原则上要求每行签字，若同一时间执行医嘱超过3条，可上行、下行签字封底，不同时间开的医嘱均需重新写日期、时间及签名。

7．药物一律写清浓度、剂量，不可写支、片。

8．患者出院、死亡、手术、转科时，所有医嘱全部自行停止。

四、手术护理记录单书写要求

1．手术护理记录单用于巡回护士记录手术中所使用器械、敷料的清点、核对及护理情况。护理记录单内容包括：

患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院号、无菌包检测、术前诊断、手术名称、药物过敏史、入（离）室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流量、出血量、血压、脉搏、意识、皮肤等护理情况，术中所用器械和敷料的名称、数量、清点核对情况。

2．手术记录单记录具体要求

（1）在手术结束后即时完成。

（2）用蓝黑墨水笔或蓝黑碳素笔填写各项内容。字迹清楚、用语准确、格式正确、无涂改。

（3）各项内容填写齐全、无漏项、错项。

（4）手术中使用的无菌物品的灭菌指示卡及植入体内医疗器具标识、效期标识、经检验后粘贴在手术护理记录单背面记载注明。

（5）器械护士和巡回护士均应在手术护理记录单上签全名。

（6）器械护士和巡回护士共同清点台上台下器械、敷料的数量时，如发现与术前不符，护士应当要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应当在护理记录“其他”栏内注明，由手术医师签字，并通知科室相关领导。

五、护理记录单书写要求

（一）护理记录单的一般书写要求

1．不分白班、夜班一律使用蓝黑墨水笔或蓝黑碳素笔书写。

2．记录应真实准确，清楚及时，不可补记或涂改。病情记录内容要有连续性，病情描述应突出重点、简明扼要，真实反映病情变化，各项记录内容要与时间对应。

3．日期栏每页首行写年－月－日（2004－12－15），下面只写月、日（12－20）。时间按24h制，上午十点二十分写作“10∶20”、下午五点写作“17∶00）”、午夜十二点写作“24∶00”。

4．病情记录用医学术语，不允许中英文夹杂书写，如：“T不高”“BP正常”等。

5．每次记录写明日期时间（时间精确到分），病情记录栏内记录相关内容。每次记录首行不空格，一行写满后转下一行，在记录完成的最后一行签名处签全名。每次记录之间不得空行。

（二）一般患者护理记录单是根据医嘱和病情对一、二、三级护理患者的病情观察、护理措施和效果的客观记录

1．住院首次护理记录内容　入院时间、入院方式（步行、扶行、轮椅、平车）、入院原因及初步诊断、入院途径（门诊或急诊）、主诉症状、本次发病的时间，与护理相关的临床表现、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估（饮食、排泄、睡眠、自理、躯体活动、皮肤等）、护理阳性体征及表现，采取的主要诊疗护理措施及效果，主要的入院介绍内容（环境、作息时间、探视制度、物品管理、配膳情况、主管医生和护士等）。入院首次护理记录须在24h内完成。

2．住院护理记录

（1）记录患者病情变化、主诉症状，手术患者术前与术后的情况，与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药，为患者所实施的诊疗护理措施及效果。患者病情变化和治疗护理执行情况相一致。

（2）生活不能自理的患者，要记录生活护理情况。特殊检查的患者要记录回室时间、回室后的情况。

（3）手术患者记录：手术前准备按专科护理特点记录，记录生命体征，术前用药的具体时间等。手术后回到病房要记录回病房时间，手术名称、麻醉方式、麻醉清醒时间、生命体征、伤口敷料外观、有无出血、渗血情况，引流液的性质、量，特殊用药名称、剂量、途径及需要注意事项。

（4）特殊临时治疗、护理，如输血制品、贵重药品、过敏试验、灌肠、导尿等要记录完成时间及反应。

（5）评估患者存在或潜在的健康问题，可做出相应的护理诊断和制定护理计划，实施的护理措施，评价效果。记录中只体现实施护理程序的过程。

（6）针对患者的具体情况，开展个性化的健康教育，并记录健康教育、出院指导的主要实施情况。

（7）注重患者的心理状况，对有心理问题的患者，要主动进行心理护理，有严重心理障碍的，要及时通知医生并记录。

（8）病情记录内容要有连续性、专科特点。

（9）记录频次：每周至少1～2次，病情变化随时记录。

3．转科护理记录　患者的生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。接收科室记录内容也同住院首次护理记录要求。

（三）危重症患者护理记录单书写要求

危重症患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重症患者病情观察更严格、细致，记录更详细。

1．不分白班、夜班一律使用蓝黑墨水笔书写。

2．楣栏上下所有项目（包括科室、姓名、床号、住院号、诊断、日期、页号）填写齐全，时间精确到分。

3．准确记录生命体征，记录时间具体到分钟，其中体温、脉搏、呼吸至少每日4次，病情出现变化时随时记录。

4．准确记录24h出入量，用双红线标识，出入量不可估计，应按常用食物含水量表核算后填写。摄入量包括饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等。排出量包括尿、便、痰、呕吐量、各种引流量、穿刺量、伤口渗出量、皮肤排汗及呼吸道呼出液体量等，除记量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。

5．病情栏内应根据专科特点记录相应内容、客观记录患者24h病情动态变化情况、护理措施和效果。包括患者意识、病情变化、患者主诉、各种仪器的设定参数或模式、各种管道及引流的性质、疾病观察要点、护理措施、各种途径的治疗措施（如建立静脉通路的时间，输液的速度、输液停止时间、有无输液反应、给氧、除颤等，需要维持血液内浓度者，每次加药后要记录液体量，加入的药量、溶液的浓度、滴速等），以便及时调整药物用量。病情平稳者日间至少每2h记录1次，夜间至少4h记录1次，如有病情变化时随时记录（需明确：记录与巡视不等同。2～4h记录1次不等于2～4h巡视1次，巡视1次未发现异常可不记录）。

6．日间出入量由白班下班前小结1次，写出“日间出入量小结”字样，并在相应入量与出量格内记录小结后出入量，用红双线标识。24h出入量由大夜班总结，写出“24h出入量”字样将总量填写相应格内，用红双线标识并将总量记录于体温单当日上午格内。

7．医生停止危重护理后，要在危重护理记录单最后一行记录，下面用蓝黑墨水笔或蓝黑碳素笔画线封闭，表示在未用完的空格内不得再填写。改用一般患者护理记录单。若停止“病危、特护”，写明患者当时情况，然后在记录最后一行画蓝线封闭。改用一般患者护理记录单继续记录。