新生儿重症监护病房护理记录书写要点

第二十六章　新生儿重症监护病房护理记录书写
要点

新生儿科护理记录是对新入院和住院的患儿进行的全面评估和护理记录，由接诊护士和各班值班护士在患儿入院期间共同完成。

新生儿科护理记录单包括患儿护理评估单、重症监护病房护理记录单、体温单、健康教育记录单等。

1．护理评估单　如患儿未起名时，采用母亲或父亲姓名+宝，如王小红宝。

（1）新生儿年龄：出生＜24 h内以小时为单位，如出生5 h年龄记录为5 h，新生儿出生＞24 h以天为单位，如患儿出生3 d，年龄则记录为3 d。

（2）生命体征：体温、心率、呼吸（R）、血压以阿拉伯数字记录。

（3）过敏史：有过敏史应具体说明过敏源。

（4）四肢活动：有障碍时应具体描述障碍的实际情况，如“左侧上下肢瘫痪”等，四肢有震颤、抖动、抽搐等，要记录部位、持续和时间间隔。

（5）专科评估栏：不能描述的症状和体征应在“其他症状和体征”栏内具体描述。

（6）评估和告知栏：是多项选择，选中项目应在选项左侧“□”内打“√”，不应超出方框。如选项不能具体描述实际情况时，则在“其他症状和体征”栏内具体描述。

2．眉栏记录内容　包括姓名、性别、日龄、孕周、床号、住院号、入院日期、体重、静脉通路等。其中日期是指填表当日日期。诊断可只描述前3个主要诊断。

3．正文记录内容

（1）时间：24 h制，具体到分，以阿拉伯数字记录。

（2）箱温、心率、呼吸、血氧饱和度、四肢末梢，每1～2 h记录1次，有病情变化随时记录。阿拉伯数字记录，备注栏相对应项目英文字母；记录单所含项目以外的内容记录在特殊情况栏内。

（3）体温：每4 h记录1次，发热时按护理记录书写要求规范随时记录。

（4）用氧：在相应栏内记录吸氧方式、吸入氧浓度和（或）氧流量。每班记录1次，有改变随时记录。如鼻导管、头罩、呼吸机等，如没有吸氧则不填。

（5）体位：每2 h翻身1次，在翻身栏内画“√”记录，如特殊卧位可在特殊情况栏内注明。

（6）入量、出量记录：无须具体描述颜色性状时只在对应的方格内记录“量”；须对出入液颜色或性状进行描述时，如大便：“软/黄绿”，如需更详细时可在特殊情况栏内补充记录。出入液总量由夜班负责总结。

（7）药物（口服、静脉）：与医嘱时间对应，记录药名、量、用法。①静脉注射药量2 mL以下可忽略不计（包括封管液量）。②甘露醇不计入液量。

（8）首次护理记录内容：入院时间、入院方式（急诊、平诊、抱入等）、孕周、生产方式、入院时生命体征、主要病情（代主诉、症状、体征等）、护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。

（9）病情总结每班1次，夜班负责汇总24 h重症护理记录单所含项目以外的病情；有病情变化随时记录，有阳性体征要持续记录直至消失或缓解，没有上述情况可以不记。

（10）特殊情况：根据病情需要填写，记录病情变化及其他护理措施、特殊检查、治疗、用药的反应和效果及其他情况等，如呼吸暂停。用氨茶碱时要有相应描述，用后的效果（呼吸暂停减少或消失）。在特殊情况记录栏填写。

一、体温单

有电子病历，患儿姓名、入院日期等可自动生成，入院时间在相应时间段规定空格，按“入院于××时××分”填写。无电子病历按下列要求填写。

（1）眉栏及页数用蓝钢笔填写，应写年、月、日。

（2）“日期”栏第1页第1天应填写年、月、日，如在7 d当中遇到新的月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。

（3）填写手术日期要连记2周，以手术次日为手术后第1天，如在同一张体温单上做第2次手术，则用分子式表示，第1次手术天数为分子，第2次手术天数为分母，依次类推，但换页时仅写第2次手术天数。

（4）在40～42℃横线之间，用红笔竖式在相应时间格内纵行填写入院时间、转入时间、出院、死亡等，用罗马数字表示。

（5）体温用蓝铅笔画。腋下体温用蓝铅笔画“×”，直肠内体温以蓝“○”表示，相邻温度之间以蓝线连接，注意美观、线直、粗细均匀，“符号”大小一致。

（6）物理降温后的体温用红“○”表示并用红色虚线与降温前体温相连，如果降温后体温反而上升，则将蓝“×”画在两格之间的线上，下一次体温与上一次体温相连线。体温不升，在34℃处相应的时间栏内画蓝“×”，并与前面体温连线。

（7）测试中出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测试，确定无误时应及时与医师联系。

（8）使用呼吸机的患儿，呼吸应以R表示，写在体温单34℃线下16点时间段（顶线写），若电子体温单只在16点时间段选呼吸机项。

（9）用蓝笔以阿拉伯数字记录每日大、小便次数，若医嘱需记录24 h的出入量，入量应包括液体量、奶量、饮水量，出量包括尿量、引流量、呕吐量。

（10）体重按千克为单位记录，要求每周称量记录1次；若体重不足2 kg，需每天称量记录1次；若不能称量要用“卧床”表示。

二、新生儿重症监护病房护理记录单

1．书写要求

（1）能客观地反映危重患儿病情变化及针对不同病情采取的治疗、监测、处理和护理措施。

（2）护理记录应内容准确、及时、真实、客观、完整。书写文字要工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确，应用医学术语，不得涂改、剪贴。如有书写错误，修改时按河南省病历书写规范要求书写。

（3）根据病情、医嘱每1～2 h记录生命体征、血氧饱和度等各项监测指标1次，如病情不稳定或处于高危状态可随时记录。

（4）及时记录各种特殊检查、治疗、用药后反应及效果。

（5）准确记录各种管道的位置。准确记录伤口及各种引流情况，及时反应各种引流液的量、颜色、性质。

（6）准确测量经口、鼻、气管插管外露的长度并记录。

（7）每班记录呼吸机模式及各种参数，如有改变随时记录。

（8）实际记录患儿的皮肤情况及采取的相应护理措施。

（9）24 h总结出入量，夜班统计，于每日7时统计，用红线标识以作提醒。

（10）呼吸机参数记录：使用呼吸机时按医嘱设置记录呼吸模式、潮气量、呼吸频率、氧浓度、呼气末正压，每班记录1次，有改变随时记录。

（11）每天1张（若需增加，在原页上标“1－①”，在续页上标“1－②”）。

2．描述性记录规范

（1）遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。

（2）箱温/保暖床温：按实际的温度值填写。

（3）反应：以“好”“激惹”“差”表示。

（4）哭声：以“大”“微弱”“呻吟”“无”表示。

（5）吸吮力：以“好”“弱”“差”表示。

（6）喂养：以“自吮”“鼻饲”“口饲”等表示，品种可选择母乳、代乳品、水、禁食及其他具体治疗饮食等。

（7）吸氧：以“鼻导管”“双腔氧管”“面罩或机械通气”“头罩”“箱内”等表示，流量用阿拉伯数字表示。

（8）咳嗽：以“干咳”“咳痰”“咳并喘”“犬吠样咳”等来表示。

（9）呕吐：以“喷射”“非喷射”等具体描述来表示。

（10）皮肤颜色：以“红润”“潮红”“黄染”“发绀”“苍白”等表示。

（11）皮肤弹性：以“好”“一般”“差”等表示。

（12）口腔黏膜：以“完整”“破损”“溃疡”“鹅口疮”等表示。

（13）脐部情况：以“脱痂”“未脱痂”“干燥”“渗液”“渗血”“脐瘘”“脐疝”等表示。

（14）肛周情况：以“好”“潮红”“皮疹”“糜烂”“溃烂”等表示。

（15）意识观察：文字描述为清醒、嗜睡、朦胧、昏睡、昏迷。意识障碍程度用格拉斯评分计数。

（16）瞳孔大小观察：用阿拉伯数字记录，瞳孔对光反射用灵敏（+）、迟钝（±）、消失（－）表示。