麻醉深度监测

人脑的功能是最复杂和最精密的。围术期监测脑功能状态是了解镇静深度和意识状态，防止患者术中知晓及避免过深麻醉。

研究表明，麻醉过浅则增加术中知晓发生率，可能给患者造成长期严重情感和精神（心理）健康问题（PTSD）；麻醉过深不利于病人恢复，还存在威胁病人生命的可能，一些文献已证实，术中BIS＜45（深麻醉）的术后1年死亡率明显增加；适宜的麻醉深度可明显减少病人早期术后认知功能障碍的发生。

一、监测方法

（一）临床体征和症状

（1）呼吸系统：主要依据患者呼吸频率、节律、潮气量变化来判断保留自主呼吸患者的麻醉深度。

（2）循环系统：HR、BP是常用指标，在排除干扰因素后若出现HR和BP上升应考虑麻醉过浅。

（3）眼部体征：主要根据瞳孔大小和对光反射、眼球运动、眼睑反射及流泪反射等指标来判断麻醉深度。

（4）皮肤体征：在排除麻醉药、抗胆碱药、环境温度等干扰因素后，可根据皮肤色泽和是否出汗等来判断是否存在麻醉过浅。

（5）消化系统：全麻患者出现吞咽反射和唾液分泌增加时，应考虑麻醉过浅。

（6）神经肌肉：对未使用肌松药的患者，麻醉深度适宜时，对切皮无体动反应。

（二）脑功能状态监测

2012年，美国麻省总医院的科学家研究的丙泊酚诱导的麻醉开始时神经元网络的快速碎片化，首次揭示了麻醉药物的分子作用机制。这一研究成果发表于2012年11月份的《美国科学院学报》（PNAS）。

在整体和分子水平之间，全麻状态的一个重要特征就是改变了脑电特征。因此，研究麻醉药物对脑电的改变，是探索麻醉机制的重要途径。

相关仪器监测经历了广泛的研究和尝试，如容积描记图、额肌电、皮肤电阻、食管下段收缩性（LEC）、心率变异性（HRV）、原始脑电图（EEG）和诱发电位（EP）等。

目前临床上监测脑功能状态变化主要是神经电生理监测，包括自发脑电活动和诱发脑电活动。如脑电图（EEG）、定量化脑电图（qEEG），双谱指数（BIS）、脑电功率谱（PSA）、脑电双频谱指数（BIS）、脑功能状态指数（CSI）、听觉诱发电位指数（AEPI）、脑电非线性动力学分析参数、熵（Entropy）等。

1．BIS监测

BIS是目前麻醉中应用最广的意识状态监测方法，它通过计算机定量分析EEG不同频率间相互关系，BIS数值范围为0～100，数字由大变小表示大脑抑制程度加深。1997年BIS被美国FDS批准作为监测麻醉深度和镇静水平的指标。

（1）适应证

1）镇静水平监测。

2）重度度昏迷患者脑死亡的诊断，BIS监测结果与EEG和脑血管造影同等程度准确。

3）非镇静状态脑功能评价，BIS监测结果与APCCHEIII和CCS评分结果高度相关。

4）监测大脑氧供不足的发生。

5）用于判断睡眠的阶段：快波睡眠BIS值为92～75；慢波睡眠BIS值为70～20。

（2）注意事项

1）外源性肾上腺素、艾司洛尔等可使BIS值偏高失真。

2）静脉复合麻醉和体外循环过程中，BIS值可能与麻醉深度并不一致。

3）BIS计算需要30～60s，且对不同的药物和个体差异性较大。

4）现有证据表明，BIS监测可降低而不是消除术中知晓的风险。

5）对与术中知晓的预防需要采取综合措施，ASA特别工作组认为，是否应用脑功能监测应当由每个麻醉医师根据特定的患者的个体情况决定。

2．Narcotrend监测

德国Hannover医科大学研发的麻醉意识深度监测仪（Narcotrend）目前已获得美国FDA、欧洲CE、中国SFDA、ISO等多项认证，其在欧洲尤其是德国已广泛应用且实现一床一配。

Narcotrend能将原始脑电图进行自动分析分级（Narcotrend Stage，NTS），应用Kugler多参数统计分析方法，对脑电信号进行计算机处理，基于大量处理过的脑电参数进行脑电自动分级，将脑电图（EEG）分为从字母A（清醒）到F（伴有爆发性抑制增多的全身麻醉）6个阶段14个级别的量化指标，即A、B0～2、C0～2、D0～2、E0～1、F0～1，重新形成从0（清醒）到100（等电位）的伤害趋势指数（Nareotrend Index，NI），并同时显示α、β、γ、δ波的功率谱变化情况和趋势。适宜的麻醉深度应维持在D～E阶段。最新的5．0版软件在此基础上形成了从100（清醒）到0（脑电静止）的无量纲麻醉深度指数（NacotrendIndex，NI），使临床应用更加方便。

Narcotrend和BIS在预测麻醉诱导时从有意识到无意识或者麻醉恢复时从无意识到有意识的效能是相似的。在腰部硬膜外麻醉复合丙泊酚和芬太尼麻醉时，Kreuer等应用预测概率（Pk值）对Narcotrend指数和BIS预测有意识和无意识间的作用进行了评估，证实BIS和Narcotrend指数显著相关，但不必简单地1∶1转换。丙泊酚靶控输注或吸入异氟烷为主的全麻中，Narcotrend被证实能有效监测患者意识水平的变化。Narcotrend在肝癌微波消融术中异丙酚－芬太尼全凭静脉麻醉深度监测有利于减少异丙酚用量，缩短患者恢复清醒时间。

Narcotrend相对BIS的优势在于其对于标准或普通的心电电极、杯式电极、针式电极等均可应用，使成本大大降低，并且有单通道和双通道两种模式，方便了对两个大脑半球进行分别监测。同时，Narcotrend患者运算（刷新）时间1秒，抗干扰能力的优点为三种滤波，系统自动修正漂移，抗高频电刀、超声电刀及双极电凝。

综上所述，脑电意识深度监测进入临床麻醉，将对更经济、更简单、更安全、更精确的现代麻醉体系建设起到积极地促进作用。BIS和Narcotrend是目前应用最广泛的“麻醉深度”监测方法，对记忆、镇静和意识作用的相关性良好，BIS指数和Narcotrend监测麻醉深度能用于指导麻醉精确用药，防止术中知晓和有利于改善患者长期预后的作用。

其他与脑功能变化密切相关的脑部监测方法有近红外光谱（NIRS）、脑氧饱和度（rScO2）、经颅多普勒（TCD）、有创和无创颅内压监测（ICP）等，可参照CSA已经制定的《术中知晓预防和脑功能监测专家共识》。